24/8/2021 – Doença rara – custeio de medicação – plano de saúde – TJDFT

A Sétima Turma Cível condenou operadora de plano de saúde ao fornecimento de três caixas mensais de medicamento imunossupressor de alto custo, essencial para o tratamento da autora, portadora de doença rara. No caso, a requerente foi diagnosticada com vasculite sistêmica e, em razão do comprometimento cognitivo, físico e psicológico causado pela moléstia, aposentou-se por invalidez. A operadora negou o pedido de custeio do remédio Micofenolato de Mofetila (CELLCEPT), considerado essencial para o tratamento da doença, sob o argumento de ausência de cobertura contratual e de falta de previsão na Resolução Normativa 428/2017 da ANS.  Ao analisar a apelação, o Relator asseverou que após boa resposta ao CELLCEPT, a médica assistente da autora apelada prescreveu o aludido fármaco com o intuito de evitar a recorrência de atividade da doença e voltou a dizer que se tratava de “condição grave, com risco de vida para a paciente.” Informou que as vasculites comportam elevada morbilidade a curto e longo prazo, sendo essencial a utilização da terapêutica adequada. Afirmou que a enfermidade da recorrida é desafio tanto para diagnóstico quanto para tratamento e atinge baixa parcela populacional, sendo, assim, doença rara, tratável por medicação imunossupressora, autorizada pela ANVISA desde 19/4/1996 e  que, portanto, não caracteriza medicamento de uso experimental nem de indicação off label. Lembrou que a jurisprudência majoritária entende que o plano de saúde não fica desobrigado de custear determinado tratamento por não constar do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma vez que a lista de coberturas mínimas tem natureza exemplificativa. Destacou ser preciso “ficar claro que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a seguradora.” Disse, ainda, não haver cláusula contratual que exclua a cobertura ao tratamento de vasculite sistêmica e impeça o tratamento vindicado. Por fim, o Colegiado entendeu que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos necessários para o tratamento de enfermidade não excluída no rol de cobertura.  

0709822-02.2020.8.07.0001, Relator: Desembargador Fábio Eduardo Marques, Sétima  Turma Cível, unânime, data da publicação: 4/8/2021.