INDICAÇÃO MÉDICA PARA A MASTECTOMIA DAS MAMAS – AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PARA PROCEDIMENTO EM APENAS UM DOS SEIOS

A administradora do plano de saúde não está habilitada para estabelecer ou limitar as alternativas possíveis ao restabelecimento da saúde do segurado. A autora, diagnosticada com câncer, recebeu indicação médica para a realização de mastectomia nas duas mamas, entretanto, o plano de saúde autorizou o procedimento em apenas um dos seios. Em razão desse fato, a segurada ajuizou ação indenizatória, pleiteando a reparação de danos materiais e morais. Inconformado com a procedência dos pedidos, o plano de saúde interpôs recurso, no qual sustentou a inexistência de justificativa técnica para a retirada da segunda mama e a falta de previsão dessa cirurgia no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. De acordo com o voto majoritário, o referido rol não é taxativo, uma vez que visa resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde. Quanto à necessidade da mastectomia no segundo seio, consignou que compete somente ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade da paciente. Assim, concluiu que a negativa foi abusiva e que acarretou grave angústia e abalo psicológico à apelada, de modo a justificar a reparação tanto dos danos materiais quanto dos morais. Para o voto minoritário, a condenação por danos morais deveria ser afastada em virtude da falta de comprovação de risco à saúde da segurada. A Turma, por maioria, deu parcial provimento apenas para adequar o valor fixado a título de danos morais.

Acórdão n. 1005600, 20150111367649APC, Relator Des. JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 8/3/2017, Publicado no DJe: 28/3/2017.