AFASTAMENTO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE — SITUAÇÃO EMERGENCIAL CARACTERIZADA

É ilícita a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear o tratamento do contratante em situação de efetivo perigo de morte, ainda que vigente o prazo de carência. O contratante ajuizou, em primeira instância, ação de obrigação de fazer e de indenização por danos morais em razão da negativa da empresa de cobrir gastos com o tratamento de sua saúde. Alegou ter apresentado quadro clínico de depressão grave com tentativa de suicídio por três vezes, nas 24 horas antecedentes à internação. Nesse contexto, a Magistrada entendeu que o prazo de carência pode ser relativizado em situações emergenciais, sobretudo quando há perigo de morte. Além disso, afastou a incidência da norma da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 13/1998, a qual determina que, na hipótese de carência, a operadora somente está obrigada ao custeio de despesas médicas nas primeiras doze horas de internação. Pontuou que a demora na autorização do tratamento e a incerteza sobre essa permissão, bem como a expectativa frustrada do paciente, acentuaram sua fragilidade física e emocional, o que ofende os princípios da dignidade da pessoa humana e da personalidade. In casu, concluiu que a recusa do plano de saúde configurou ato ilícito, gerador de danos morais indenizáveis. Portanto, a Juíza condenou a Requerida a custear integralmente a internação do contratante e a indenizá-lo em dez mil reais a título de danos morais. A ré interpôs apelação, alegando que a patologia não constituía situação de urgência ou emergência suficiente para afastar a carência contratual. Em sede recursal, o Relator manteve a decisão, ao reafirmar tanto os fundamentos do Sentenciante quanto o valor que arbitrou, considerado proporcional às peculiaridades do caso. Assim, a Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso da operadora do plano de saúde.

Acórdão n. 1092505, 20170610058389APC, Relator Des. FERNANDO HABIBE, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 25/4/2018, publicado no DJe: 3/5/2018