Negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora após bariátrica – danos morais – Tema 1069 do STJ
Tema disponibilizado em 25/3/2025.
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Questão jurídica
Entendimentos divergentes quanto a configuração de dano moral ante a negativa de cobertura da cirurgia reparadora após bariátrica -Tema 1069 do STJ, pelo plano de saúde.
Recurso repetitivo
Tema 1069 do STJ: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
I) Primeira corrente
A negativa de cobertura de cirurgia reparadora após bariátrica viola os direitos fundamentais do paciente e configura dano moral.
"7. Primeira tese do Tema 1.069 do STJ (REsp 1.870.834/SP): É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 8.O fato atingiu a esfera subjetiva da parte autora, uma vez que viu negado seu direito de receber o tratamento para sua enfermidade, nos moldes da prescrição médica. Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação moral. (Grifamos)
Acórdão 1953920, 0724252-22.2021.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: 19/12/2024.
1º Turma Cível
Acórdão 1935512, 0702196-98.2022.8.07.0020, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024;
Acórdão 1783547, 0732580-72.2020.8.07.0001, Relator(a): SIMONE LUCINDO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/11/2023, publicado no DJe: 22/11/2023.
2º Turma Cível
Acórdão 1971696, 0742090-41.2022.8.07.0001, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/02/2025, publicado no DJe: 06/03/2025.
Acórdão 1966306, 0701675-50.2021.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/02/2025, publicado no DJe: 19/02/2025;
Acórdão 1904779, 0727472-57.2023.8.07.0001, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/08/2024, publicado no DJe: 23/08/2024;
3º Turma Cível
Acórdão 1970205, 0708389-38.2022.8.07.0018, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/02/2025, publicado no DJe: 27/02/2025;
Acórdão 1925740, 0720131-82.2020.8.07.0001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/09/2024, publicado no DJe: 24/10/2024;
Acórdão 1929510, 0717048-64.2021.8.07.0020, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/09/2024, publicado no DJe: 18/10/2024.
5º Turma Cível
Acórdão 1973194, 0712471-48.2022.8.07.0007, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 21/03/2025.
6º Turma Cível
Acórdão 1956117, 0705854-90.2022.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 02/01/2025;
Acórdão 1943027, 0710737-04.2023.8.07.0015, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/11/2024, publicado no DJe: 25/11/2024;
Acórdão 1936265, 0706575-13.2020.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024.
7º Turma Cível
Acórdão 1971572, 0710461-85.2023.8.07.0010, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/02/2025, publicado no DJe: 10/03/2025.
Acórdão 1909989, 0732185-80.2020.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 03/09/2024;
1º Turma Recursal
Acórdão 1921858, 0701443-76.2024.8.07.0019, Relator(a): RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 13/09/2024, publicado no DJe: 01/10/2024;
Acórdão 1864989, 0721341-21.2023.8.07.0016, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 17/05/2024, publicado no DJe: 04/06/2024.
2º Turma Recursal
Acórdão 1865840, 0702627-96.2021.8.07.0011, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 20/05/2024, publicado no DJe: 03/06/2024.
3º Turma Recursal
Acórdão 1954740, 0745775-74.2023.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 09/12/2024, publicado no DJe: 18/12/2024.
II) Segunda corrente
A negativa de cobertura de cirurgia reparadora após a bariátrica, configura mero inadimplemento contratual e não justifica a reparação por danos morais.
"3.O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir parte dos procedimentos indicados à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, com base em óbice contratual, antes de pronunciamento judicial vinculante sobre o tema, caracterize ilícito gerador de dano moral. 4. Reputa-se prejudicado o apelo da autora, quando se restringe a requerer majoração da indenização por danos morais que está sendo excluída". (Grifamos)
Acórdão 1897742, 0741324-51.2023.8.07.0001, Relator(a) Designado(a): ANA CANTARINO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/07/2024, publicado no DJe: 13/08/2024.
1º Turma Cível
Acórdão 1975006, 0720006-85.2023.8.07.0009, Relator(a): DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/02/2025, publicado no DJe: 19/03/2025;
Acórdão 1789427, 0703675-23.2021.8.07.0001, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no DJe: 06/12/2023.
2º Turma Cível
Acórdão 1908954, 0742354-92.2021.8.07.0001, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/08/2024, publicado no DJe: 25/09/2024.
4º Turma Cível
Acórdão 1931907, 0726114-62.2020.8.07.0001, Relator(a): MÁRIO-ZAM BELMIRO, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/10/2024, publicado no DJe: 18/10/2024;
Acórdão 1922783, 0744813-67.2021.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/09/2024, publicado no DJe: 30/09/2024.
5ºTurma Cível
Acórdão 1935736, 0705738-93.2023.8.07.0019, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 11/11/2024.
6º Turma Cível
Acórdão 1904711, 0716619-57.2021.8.07.0001, Relator(a): ESDRAS NEVES, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/08/2024, publicado no DJe: 21/08/2024.
7º Turma Cível
Acórdão 1896643, 0736650-98.2021.8.07.0001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/07/2024, publicado no DJe: 15/08/2024;
Acórdão 1896599, 0747559-34.2023.8.07.0001, Relator(a): SANDRA REVES, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/07/2024, publicado no DJe: 09/08/2024.
8º Turma Cível
Acórdão 1957431, 0704186-16.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/01/2025, publicado no DJe: 29/01/2025;
Acórdão 1955511, 0709719-60.2023.8.07.0010, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/12/2024, publicado no DJe: 18/12/2024;
Acórdão 1923266, 0741757-89.2022.8.07.0001, Relator(a): JOSÉ EUSTÁQUIO DE CASTRO TEIXEIRA, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/09/2024, publicado no DJe: 27/09/2024;
Acórdão 1882961, 0729377-05.2020.8.07.0001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/06/2024, publicado no DJe: 04/07/2024.
Veja também
Recusa de cobertura a tratamento “home care” pelo plano de saúde – presunção de dano moral
Link para pesquisa no TJDFT
Quiz
Julgue as assertivas em certo ou errado:
1.A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente para pacientes pós-cirurgia bariátrica deve ser coberta obrigatoriamente pelos planos de saúde, pois se trata de uma continuação do tratamento da obesidade mórbida e não de um procedimento meramente estético.
2.Os planos de saúde podem negar a cobertura de qualquer cirurgia plástica pós-bariátrica sob a alegação de que se trata de procedimento estético, independentemente da indicação médica e sem necessidade de avaliação por junta médica.
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