Plano de saúde - cláusula de coparticipação do segurado no custeio de tratamento psiquiátrico após o trigésimo dia de internação

última modificação: 2020-11-17T13:54:11-03:00

Tema atualizado em 9/10/2020.

Questão jurídica

Disposição expressa em contratos de plano de saúde de cláusula de coparticipação do segurado para custeio de tratamento psiquiátrico após o trigésimo dia de internação psiquiátrica.

Recurso Repetitivo

Afetação - Tema 1032 do STJ: "Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos." REsp 1809486/SP

Referências

Arts. 12, II, 'a', e 16, VIII, ambos da Lei 9.656/1998;

Art. 2º, VII, da Resolução Normativa 387/2015 da ANS.

Divergência no TJDFT

I) Não abusividade da cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde

Não é abusiva a cláusula que estipula a coparticipação do segurado do plano de saúde no custeio de tratamento psiquiátrico após o trigésimo dia de internação, desde que expressamente prevista no pacto e observado o limite de 50%, conforme legislação especial (artigos 16 da Lei 9.656/98 e 22 da Resolução Normativa 387/2015 da ANS). A coparticipação regularmente estabelecida não viola o enunciado da Súmula 302 do STJ nem implica limitação temporal de internação, mas viabiliza a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro entre as prestações e contraprestações referentes à gestão de custos dos contratos de planos de saúde.

Trecho de acórdão

"1 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado 608 da Súmula do STJ). 2 - De acordo com o artigo 16 da Lei 9.658/98, tem-se que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica, quando expressamente previsto em contrato, não é ilegal ou abusivo, não ferindo o disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. 3 - O Enunciado 302 da Súmula do STJ, que dispõe que 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado', refere-se a cláusulas contratuais que restringem, de forma absoluta, a cobertura de internações que extrapolem o prazo contratado, e não a coparticipação por parte do beneficiário."

Acórdão 1180281, 07277243620188070001, Relator: ANGELO PASSARELI, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 28/6/2019, unânime.

Primeira Turma Cível

Acórdão 1149905, 07059703820188070001, Relator: ROBERTO FREITAS, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 30/1/2019, publicado no PJe: 18/2/2019, unânime;

Acórdão 1104589, 07209095720178070001, Relator: SIMONE LUCINDO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2018, publicado no DJE: 11/7/2018, maioria;

Acórdão 1059580, 20150110556919APC, Relator Designado: TEÓFILO CAETANO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2017, publicado no DJE: 11/12/2017, maioria.

Acórdão 1059024, 20151410084604APC, Relator: HECTOR VALVERDE, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2017, unânime.

Segunda Turma Cível

Acórdão 1284590, 07142547520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 30/9/2020, unânime;

Acórdão 1246752, 07161541920198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 29/4/2020, publicado no DJE: 13/5/2020, unânime;

Acórdão 1221603, 07171814020198070000, Relator: SANDRA REVES, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 4/12/2019, publicado no DJE: 21/1/2020, unânime;

Acórdão 1194744, 07352098720188070001, Relator: CESAR LOYOLA, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 27/8/2019, unânime;

Acórdão 1105276, 20161510074530APC, Relator: JOÃO EGMONT, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2018, publicado no DJE: 26/6/2018, unânime.

Terceira Turma Cível

Acórdão 1204064, 07318988820188070001, Relator: ALVARO CIARLINI, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 16/10/2019, unânime.

Quarta Turma Cível

Acórdão 1244577, 07055153920198070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , Quarta Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2020, publicado no PJe: 15/5/2020, unânime;

Acórdão 1202914, 07000660320198070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 2/10/2019, unânime;

Acórdão 1172619, 07034753720178070007, Relator: FERNANDO HABIBE, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 27/5/2019, unânime;

Acórdão 1153603, 07096806920188070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 20/2/2019, publicado no DJE: 27/2/2019, unânime;

Acórdão 1145294, 07017708820188070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2018, publicado no DJE: 31/1/2019, unânime.

Quinta Turma Cível

Acórdão 1100799, 20160110383938APC, Relator Designado: SILVA LEMOS, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2018, publicado no DJE: 6/6/2018, maioria;

Acórdão 1072947, Relator: Des. SEBASTIÃO COELHO, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2018, publicado no DJe: 9/2/2018, decisão unânime;

Acórdão 1055075, 07093995020178070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 18/10/2017, publicado no DJE: 26/10/2017, unânime;

Acórdão 1017858, 20140310205132APC, Relator: MARIA IVATÔNIA, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2017, publicado no DJE: 24/5/2017, unânime.

Sexta Turma Cível

Acórdão 1254761, 07120662920198070003, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 22/6/2020, unânime;

Acórdão 1226126, 07126041620198070001, Relator: JOSÉ DIVINO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 22/1/2020, publicado no DJE: 10/2/2020, unânime;

Acórdão 1192208, 07216688420188070001, Relator: ESDRAS NEVES, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 7/8/2019, publicado no DJE: 19/8/2019, unânime;

Acórdão 1118799, 07025677720178070007, Relator: ALFEU MACHADO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 15/8/2018, publicado no PJe: 24/8/2018, unânime;

Acórdão 984986, 20160020364668AGI, Relator: JAIR SOARES, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2016, publicado no DJE: 6/12/2016, unânime.

Sétima Turma Cível

Acórdão 1202038, 07221503520188070000, Relator Designado: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 25/9/2019, maioria;

Acórdão 1157394, 07277039420178070001, Relator: LEILA ARLANCH, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2019, publicado no PJe: 15/3/2019, maioria;

Acórdão 1156904, 07089877620188070003, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no PJe: 26/4/2019, unânime.

Oitava Turma Cível

Acórdão 1240804, 07021723920188070011, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 15/4/2020, unânime;

Acórdão 1184563, 07068515520188070020, Relator: ANA CANTARINO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2019, publicado no DJE: 16/7/2019, unânime.

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II) Abusividade da cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde

A cláusula que estipula a coparticipação do segurado do plano de saúde no custeio de tratamento psiquiátrico após o trigésimo dia de internação, mesmo que expressamente contratada e observado o limite de 50%, é abusiva, por ser incompatível com a boa-fé e por colocar o consumidor em situação de desvantagem econômica. A cláusula frustra a legítima expectativa do consumidor – que, ao realizar o contrato com a operadora de plano de saúde, confia no recebimento da cobertura do tratamento médico necessário para a proteção da sua saúde – e impõe, por via oblíqua, a limitação do tempo de internação, vedada pela Súmula 302 do STJ, uma vez que, dependendo do tempo de duração do tratamento, o segurado não terá condições de pagar a sua parte no custeio.

Trecho de acórdão

"2. É abusiva a cláusula que impõe coparticipação do consumidor em internação psiquiátrica superior a trinta dias, pois é contrária a própria natureza do contrato e às expectativas do consumidor quando celebra esse tipo de avença. Precedentes do STJ e deste TJDFT. 3. O art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor é deveras claro ao afirmar que 'As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão', requisito que não foi cumprido no contrato em exame, motivo pelo qual deve ser declarada ilegal, nos termos do art. 51 do mesmo diploma consumerista."

Acórdão 1076457, 00214471620168070001, Relator Designado: GISLENE PINHEIRO, SétimaTurma Cível, data de julgamento: 21/2/2018, publicado no PJe: 1º/3/2018, maioria.

Primeira Turma Cível

Acórdão 1221432, 07233463720188070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 11/12/2019, publicado no DJE: 21/1/2020, unânime.

Terceira Turma Cível

Acórdão 1170855, 20150110412665APC, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 8/5/2019, publicado no DJE: 17/5/2019, unânime;

Acórdão 1073319, 07054354620178070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 7/2/2018, publicado no DJE: 16/2/2018, unânime;

Acórdão 1066376, Desª. MARIA DE LOURDES ABREU, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2017, unânime.

Sexta Turma Cível

Acórdão 968307, 20150111164930APC, Relator: VERA ANDRIGHI, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2016, publicado no DJE: 4/10/2016, unânime;

Acórdão 950441, Relator: Desª. ANA MARIA AMARANTE, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2016, unânime.

Sétima Turma Cível

Acórdão 1065279, 00357910220168070001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2017, publicado no DJE: 15/12/2017, unânime.

Oitava Turma Cível

Acórdão 1083458, Relator: MÁRIO-ZAM BELMIRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 15/13/2018, unânime.

Veja também

Cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar – abusividade

Internação psiquiátrica condicionada à coparticipação após o 31º dia – legalidade

Plano de saúde – possibilidade de coparticipação em internação psiquiátrica