Recusa de cobertura a tratamento “home care” pelo plano de saúde – presunção de dano moral
Tema disponibilizado em 4/3/2020.
Questão jurídica
Danos morais em decorrência da recusa do plano de saúde em oferecer tratamento na modalidade home care, por não existir cláusula contratual que obrigue a cobertura, embora presente a recomendação do médico.
Referências
Artigos 4º, III, 47 e 51, IV, e §1º, II, Código de Defesa do Consumidor;
Artigo 14 da Resolução Normativa 428/2017.
Divergência no TJDFT
I) Presunção de danos morais ante a recusa do plano de saúde em custear o tratamento home care
O tratamento home care é uma continuidade do acompanhamento hospitalar, previsto em contrato, e não pode ser recusado pelo plano de saúde quando houver indicação médica para sua realização e se a mudança da modalidade terapêutica não afetar o equilíbrio do contrato. A recusa de cobertura viola direitos da personalidade do paciente que, ao aderir a um plano de saúde, espera ter acesso aos melhores cuidados com a recuperação de sua vitalidade. Com isso, a negativa ao home care é abusiva e configura dano moral in re ipsa.
Trecho de acórdão
“(...) Insta salientar que a obrigação da empresa de saúde em promover o fornecimento da terapia domiciliar afigura-se presente mesmo que não haja previsão contratual deste tipo de medida, uma vez que o cuidado da saúde é o próprio objeto do contrato, tratando-se, pois, de bem extremamente relevante à vida e à dignidade humana, com proteção constitucional. Desta forma, a restrição contratual e a consequente negativa de assistência domiciliar revelam-se abusivas, em razão de restringirem direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato celebrado entre as partes, nos termos do artigo 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Demais disso, conquanto o risco seja próprio dos contratos de seguro ou planos de saúde, tal instituto não sobressai à boa-fé objetiva do beneficiário, que, ao contratar este plano de saúde, cria a legítima expectativa de que terá a completa assistência médico-ambulatorial e hospitalar necessária para proteção da sua saúde. A propósito, o Código de Defesa do Consumidor instituiu a boa-fé objetiva como princípio basilar das relações de consumo, em seu artigo 4°, III. Assim, não pode o fornecedor desequilibrar a relação contratual, impondo restrições ao contratante e tornando o contrato abusivo, especialmente quando se trata de contrato de adesão. Torna-se, pois, inevitável equilibrar a relação estabelecida, de maneira que a parte hipossuficiente não seja tratada com inferioridade. (...) Verifica-se, pois, que o fornecimento de tratamento domiciliar configura desdobramento do tratamento na rede credenciada, não podendo ser limitado pela operadora, quando presentes a indicação médica, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual. (...) Com efeito, a doutrina e a jurisprudência demonstram que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural da violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. Desse modo, é uma consequência jurídica que se opera independentemente de prova do prejuízo. Tal entendimento assenta-se na dificuldade de se demonstrarem, processualmente, as alterações anímicas, como a dor, a frustração, a humilhação, o sofrimento, a angústia, a tristeza, entre outras.”
Acórdão 1219921, 07127323620198070001, Relator ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJe: 19/12/2019.
1ª Turma Cível
Acórdão 1179759, 07138715120188070003, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2019, publicado no DJE: 28/6/2019.
Acórdão 1144742, 20160110651027APC, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 17/12/2018, publicado no DJE: 23/1/2019.
Acórdão 1017719, 20150111157119APC, Relator: HECTOR VALVERDE, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2017, publicado no DJE: 1/6/2017.
2ª Turma Cível
Acórdão 1165498, 20160410105695APC, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª Turma Cìvel, data de julgamento: 10/4/2019, publicado no DJE: 22/4/2019.
Acórdão 1164011, 07067150320188070006, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2019, publicado no PJe: 12/4/2019.
Acórdão 1161254, 07173210820188070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 20/3/2019, publicado no DJE: 2/4/2019.
Acórdão 1123650, 20160111266356APC, Relator: CARMELITA BRASIL, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 5/9/2018, publicado no DJE: 19/9/2018.
3ª Turma Cível
Acórdão 1224590, 07012402920198070007, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2019, publicado no DJE: 30/1/2020.
Acórdão 1198426, 07148141720188070020, Relator: ROBERTO FREITAS, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 11/9/2019.
Acórdão 1146411, 07175194520188070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 30/1/2019, publicado no DJE: 6/2/2019.
Acórdão 1087671, 20110710290839APC, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2018, publicado no DJE: 11/4/2018.
4ª Turma Cível
Acórdão 1213107, 07268712720188070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no DJE: 13/11/2019.
Acórdão 1119233, 20160111127766APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 22/8/2018, publicado no DJE: 28/8/2018.
Acórdão 1158537, 07024837620178070007, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4ª Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2019, publicado no PJe: 1/4/2019.
Acórdão 1132023, 20120111126594APC, Relator: FERNANDO HABIBE, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 9/5/2018, publicado no DJE: 23/10/2018.
Acórdão 1130806, 20160111187618APC, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 10/10/2018, publicado no DJE: 22/10/2018.
5ª Turma Cível
Acórdão 1200088, 07141738620188070001, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019.
Acórdão 1019674, 20150111384345APC, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2017, publicado no DJE: 30/5/2017.
6ª Turma Cível
Acórdão 1219921, 07127323620198070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 19/12/2019.
Acórdão 1203305, 07047640820178070006, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 1/10/2019.
Acórdão 1197703, 07170413720188070001, Relator: JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 11/9/2019.
Acórdão 1133552, 07283283120178070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 24/10/2018, publicado no DJE: 6/11/2018.
Acórdão 1069892, 20170310042750APC, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2018, publicado no DJE: 30/1/2018.
7ª Turma Cível
Acórdão 1214517, 07068275020198070001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no DJE: 19/11/2019.
Acórdão 1179702, 07124364220188070003, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2019, publicado no PJe: 24/6/2019.
Acórdão 1135734, 07283084020178070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 31/10/2018, publicado no DJE: 14/11/2018.
Acórdão 1100963, 00082288120178070006, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 6/6/2018, publicado no PJe: 7/6/2018.
Acórdão 993863, 20150710145100APC, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2017, publicado no DJE: 16/2/2017.
8ª Turma Cível
Acórdão 1213797, 07168355720178070001, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 7/11/2019, publicado no DJE: 10/12/2019.
Acórdão 1085148, 20160111195084APC, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2018, publicado no DJE: 2/4/2018.
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STJ
"(...) O STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 1.1. A Corte de origem consignou que o contrato entabulado entre as partes não exclui o tratamento na modalidade home care, de forma que a revisão dessa conclusão encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 2. A jurisprudência desta Corte Superior entende que a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.” AgInt no AgInt no AREsp 1427773/SP
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II) Não presunção de danos morais ante a recusa do plano de saúde em oferecer tratamento home care
A Agência Nacional de Saúde não obriga os planos de saúde a fornecerem tratamento home care e essa modalidade de assistência não está prevista em todos os contratos. Inexistente a previsão contratual de cobertura, a recusa do custeio não configura ato ilícito, nem gera presunção de danos morais.
Trecho de acórdão
"Com efeito, a cobertura do plano de saúde para o atendimento domiciliar (home care) não é imposta como obrigatória pela Resolução Normativa da ANS, sofrendo restrições expressas no contrato assinado entre as partes. É sabido que, ao assinar um contrato, presume-se a aceitação das partes quanto aos termos contratados, pois a relação passará a ser regida pelas cláusulas elencadas no respectivo contrato. Ademais, a determinação de prestação do serviço de home care deriva de construção jurisprudencial, não sendo possível verificar a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa do tratamento restou justificada pela ausência de necessidade da paciente, segundo cláusulas contratuais. Nesse cenário, não se verifica, portanto, a ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pela autora, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Ante as circunstâncias fáticas do caso vertente, não vislumbro, também, dano moral experimentado, e, por conseguinte, indenização a ser paga. Sendo assim, ao recusar disponibilizar o "home care", a ré não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passou a autora quanto ao seu estado de saúde, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado. Certo é que para configuração do dano moral é essencial a comprovação dos requisitos ensejadores, quais sejam, a conduta ilícita, o nexo de causalidade, o dano ou prejuízo (...). Importante ressaltar que, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que a paciente passou por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos.”
Acórdão 1214386, 07319204920188070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no DJE: 19/11/2019.
1ª Turma Cível
Acórdão 1192987, 07017263220198070001, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJe: 22/8/2019.
Acórdão 1144569, 07077067320188070007, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 10/12/2018, publicado no DJE: 21/1/2019.
2ª Turma Cível
Acórdão 1219065, 07071820320198070020, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 21/1/2020.
3ª Turma Cível
Acórdão 1060831, 20160111098889APC, Relator: ALVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2017, publicado no DJE: 23/11/2017.
5ª Turma Cível
Acórdão 1198206, 07015314720198070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 9/9/2019.
Acórdão 1147625, 07036858820178070007, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 30/1/2019, publicado no PJe: 5/2/2019.
8ª Turma Cível
Acórdão 1226447, 07020594920178070002, Relator Designado: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 22/1/2020, publicado no DJE: 7/2/2020.
Acórdão 1145127, 07061585020178070006, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2018, publicado no DJE: 22/1/2019.
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STJ
“(...) A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.“ AgInt no AREsp 983.652/SP
Veja também
Tratamento domiciliar ("home care") - falta de previsão contratual