Recusa de cobertura a tratamento “home care” pelo plano de saúde – presunção de dano moral
Pesquisa atualizada em 5/11/2024.
Questão jurídica
Entendimentos divergentes quanto à configuração de danos morais em decorrência da recusa do plano de saúde em oferecer o serviço de internação hospitalar - home care, conforme a recomendação médica.
I) Primeira corrente
A recusa do plano de saúde em fornecer serviço de internação domiciliar - home care, tratamento indicado pelo médico, viola os direitos da personalidade do paciente, configura abuso e justifica a reparação por danos morais.
"8. Os danos morais consistem no prejuízo infligido aos sentimentos, à reputação, à honra ou à integridade moral do indivíduo. A sua indenização ocorre quando há alguma grandeza no ato considerado ofensivo a direito personalíssimo, ou seja, se o ato lesionar sentimentos ou causar dor e padecimento íntimo, ao passo que não merece indenização a simples sensação de desagrado ou de contrariedade, devendo-se distinguir lesão a atingir a pessoa e mero desconforto. 8.1. Na hipótese, a apelada sofreu dano moral decorrente da negativa de cobertura de home care devidamente prescrito pelos médicos assistentes, tendo sido privada do adequado tratamento, em situação de risco à saúde e à vida. 8.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu em casos semelhantes que a recusa indevida da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do serviço de home care causa danos aos direitos de personalidade: '1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para ‘home care’, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, ‘a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada’ "
Acórdão 1911322, 0711022-64.2022.8.07.0004, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 04/09/2024.
1ª Turma Cível
Acórdão 1934643, 0730976-71.2023.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/10/2024, publicado no DJe: 25/10/2024;
Acórdão 1832599, 0709929-35.2023.8.07.0003, Relator(a): DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2024, publicado no DJe: 01/04/2024;
Acórdão 1746050, 0711769-39.2021.8.07.0007, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/08/2023, publicado no DJe: 01/09/2023.
2ª Turma Cível
Acórdão 1726703, 0714342-78.2020.8.07.0009, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/07/2023, publicado no DJe: 31/07/2023.
3ª Turma Cível
Acórdão 1925510, 0701456-49.2022.8.07.0018, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/09/2024, publicado no DJe: 14/10/2024;
Acórdão 1898370, 0736152-31.2023.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/07/2024, publicado no DJe: 05/08/2024.
4ª Turma Cível
Acórdão 1931746, 0702978-37.2024.8.07.0020, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/10/2024, publicado no DJe: 16/10/2024.
5ª Turma Cível
Acórdão 1926941, 0710473-69.2023.8.07.0020, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/09/2024, publicado no DJe: 18/10/2024;
Acórdão 1764947, 0708921-45.2022.8.07.0007, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/09/2023, publicado no DJe: 10/10/2023.
6ª Turma Cível
Acórdão 1874782, 0708302-95.2020.8.07.0004, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/06/2024, publicado no DJe: 14/06/2024;
Acórdão 1811270, 0725993-29.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/01/2024, publicado no DJe: 27/02/2024;
Acórdão 1779265, 0712923-95.2021.8.07.0006, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJe: 20/11/2023.
7ª Turma Cível
Acórdão 1906106, 0706508-89.2023.8.07.0018, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/08/2024, publicado no DJe: 26/08/2024;
Acórdão 1853516, 0740696-62.2023.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/04/2024, publicado no DJe: 13/05/2024.
8ª Turma Cível
Acórdão 1876001, 0737758-94.2023.8.07.0001, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/06/2024, publicado no DJe: 21/06/2024.
II) Segunda corrente
A recusa do plano de saúde em fornecer serviço de internação domiciliar - home care, tratamento indicado pelo médico, configura mero inadimplemento contratual e não e justifica a reparação por danos morais.
"3.1. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa. 4. Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 4.1. Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente. 4.2. Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento à parte autora, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva. 5. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. (...) 7. A situação enfrentada pelo segurado com a negativa da autorização para a internação domiciliar, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente porque a tutela antecipada restou prontamente cumprida pelo plano de saúde. 8. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral.”
Acórdão 1839465, 07169697420238070001, Relatora: CARMEN BITTENCOURT, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJe: 22/4/2024.
3ª Turma Cível
Acórdão 1869476, 07146320920238070003, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 23/5/2024, publicado no DJe: 13/6/2024.
6ª Turma Cível
Acórdão 1904656, 07055410220228070011, Relatora: VERA ANDRIGHI, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 7/8/2024, publicado no PJe: 21/8/2024.
7ª Turma Cível
Acórdão 1891866, 07496609620238070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2024, publicado no PJe: 16/8/2024.
8ª Turma Cível
Acórdão 1846133, 07039804020228070011, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 18/4/2024, publicado no DJe: 23/4/2024.
Terceira Turma Recursal
Acórdão 1920344, 0711387-42.2023.8.07.0018, Relator(a): MARCO ANTONIO DO AMARAL, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 12/09/2024, publicado no DJe: 19/09/2024.
Referências
Artigos 4º, III, 47 e 51, IV, e §1º, II, Código de Defesa do Consumidor;
Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998;
Art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.
Veja também
Tratamento domiciliar ("home care") - falta de previsão contratual
Recusa de cobertura de tratamento "home care" - dano moral
"Home care" - internação domiciliar
Plano de saúde - aplicabilidade do CDC
Plano de saúde - tratamento indicado por médico
Link para pesquisa no TJDFT
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