Período de carência – atendimento de emergência ou urgência – obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde

"O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência para tal, que é de 24 horas, a teor do disposto no art. 12, V, da referida lei."  Acórdão 941366

DESENVOLVIMENTO DA TESE JURÍDICA NO INTEIRO TEOR DO ACÓRDÃO

"(...) a Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso II, preceitua que em casos de atendimento de emergência é obrigatória a cobertura e atendimento pelos hospitais credenciados junto às operadoras de planos de saúde.

(...)

Importante salientar que a Lei nº 9.656/98 não limita o período de atendimento em casos de emergência ou de urgência, mas apenas estabelece o período máximo de carência para tal, que é de 24 horas, a teor do disposto no art. 12, V, "c", do referido Diploma legal.

Ressalte-se, ademais, a aplicabilidade da Súmula 302 do c. Superior Tribunal de Justiça à hipótese, nestes termos: 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'." Acórdão 924962 (grifos no original)

SÚMULA DO STJ

Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação."

ACÓRDÃOS REPRESENTATIVOS DA MATÉRIA

Acórdão 942982, Unânime, Relator: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/5/2016;

Acórdão 942696, Unânime, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/5/2016;

Acórdão 939196, Unânime, Relatora: ANA CANTARINO, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 4/5/2016;

Acórdão 936694, Unânime, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 20/4/2016;

Acórdão 935432, Unânime, Relator: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 13/4/2016;

Acórdão 934804, Unânime, Relator: MÁRIO-ZAM BELMIRO, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 13/4/2016;

Acórdão 918466, Unânime, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 3/2/2016;

Acórdão 913683, Unânime, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015;

Acórdão 886336, Unânime, Relator: CRUZ MACEDO, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 29/7/2015;

Acórdão 858358, Unânime, Relatora: NÍDIA CORRÊA LIMA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/3/2015.

JULGADO EM DESTAQUE

 

Carência – 24 horas – licitude

"2. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 24 horas de carência para o atendimento de urgência ou emergência, nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98."

(Acórdão 146506, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 30/1/2019)

 

Gravidez com parto a termo – vigência do período de carência – negativa de cobertura

"A negativa de autorização para parto a termo, quando não caracterizada situação de urgência ou emergência, ante a vigência do período de carência do contrato, não é considerada abusiva."

(Acórdão 1066896, unânime, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2017)

REFERÊNCIAS

  • Arts. 12, V, "c", e 35-C, II, ambos da Lei 9.656/1998.