A recusa injustificada de cobertura do plano de saúde em situação de urgência ou de emergência gera dano moral "in re ipsa"?

Questão atualizada em 27/2/2020.

Resposta (1ª corrente): sim

“II - A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente.”

Acórdão 1247795, 07066256120198070005, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 6/5/2020, publicado no DJE: 20/5/2020.

Acórdãos representativos

Acórdão 1247975, 07118922020198070003, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/5/2020, publicado no DJE: 19/5/2020;

Acórdão 1247324, 07388270620198070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 6/5/2020, publicado no DJE: 18/5/2020;

Acórdão 1244588, 07014742620198070002, Relator: FERNANDO HABIBE, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2020, publicado no PJe: 7/5/2020;

Acórdão 1241105, 07053350520198070007, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 14/4/2020;

Acórdão 1237011, 07129990820198070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020;

Acórdão 1227614, 07043959820198070020, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no PJe: 6/2/2020.

Resposta (2ª corrente): não

 “2. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação solicitada pelo médico assistente. 3. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais.”

Acórdão 1241331, 07132537820198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 1/4/2020, publicado no PJe: 15/4/2020.

Acórdãos representativos

Acórdão 1238074, 07117571420198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no PJe: 2/4/2020;

Acórdão 1181121, 07057338920188070005, Relator: ANGELO PASSARELI, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 4/7/2019.

Destaques

  • TJDFT

Internação psiquiátrica emergencial – negativa indevida – intervenção judicial célere – dano moral descaracterizado

“4. Verificado que, a despeito da recusa de cobertura do tratamento médico emergencial, o autor não ficou privado do atendimento por longo período, uma vez que foi internado poucos dias depois, por força de tutela de urgência deferida em seu favor, não se encontram configurados os danos morais passíveis de indenização.”

Acórdão 1240804, 07021723920188070011, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 15/4/2020.

  • STJ

Atendimento de urgência/emergência – negativa indevida de cobertura – dano moral

“2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura por parte do plano de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.” AgInt no AREsp 1.554.269/SP 

Doutrina

Dano moral in re ipsa – definição

"A prova do dano moral nem sempre é obrigatória, isto é, muitas vezes o dano moral decorre da própria situação objetiva; fala-se em dano in re ipsa. Exemplificando, ninguém precisa demonstrar ter sido vítima de dano moral pela perda de um filho. A morte do filho já é prova suficiente. O dano decorre da própria situação objetiva: morte."

(FIUZA, Cesar. Direito civil: Curso completo. 2. ed. em e-book baseada na 18 ed. impressa ver. atual. e ampl. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2015. e-Book. ISBN 978-85-203-6260-0. Disponível em: <https://proview.thomsonreuters.com/library.html#/library>. Acesso em 16/10/2017).

Referência

Art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.