Tema 1069 do STJ – Cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-bariátrica – obrigatoriedade de custeio
Pesquisa realizada em 12/11/2024.
Tese: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."
Acórdãos do TJDFT
"1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, rechaçou expressamente a alegação de que procedimentos reparadores posteriores à cirurgia bariátrica possuem natureza meramente estética, bem como confirmou a necessidade de custeio por parte dos planos de saúde." Acórdão 1936265, 0706575-13.2020.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024.
Acórdão 1935512, 0702196-98.2022.8.07.0020, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024;
Acórdão 1934789, 0700149-74.2023.8.07.0002, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024;
Acórdão 1935679, 0728493-37.2024.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024;
Acórdão 1935024, 0744114-08.2023.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024;
Acórdão 1925740, 0720131-82.2020.8.07.0001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/09/2024, publicado no DJe: 24/10/2024;
Acórdão 1931907, 0726114-62.2020.8.07.0001, Relator(a): MÁRIO-ZAM BELMIRO, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/10/2024, publicado no DJe: 18/10/2024.
Destaques
Cirurgia estética sem caráter reparador – junta médica – licitude da recusa do plano
"2. Na hipótese, e quanto ao ponto controvertido dos autos (caráter reparador ou estético dos procedimentos solicitados) e que demandava dilação probatória, a parte autora não requereu a produção de prova pericial para demonstrar a natureza reparadora dos procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente. E disto decorre a conclusão de que, já que não teve em seu favor a inversão do ônus da prova, já que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (qual seja, a prova do fato constitutivo de seu direito), deve ser provido o recurso do plano de saúde para o fim de definir a improcedência dos pedidos (autorização e custeio de cirurgia plástica e pagamento de indenização por danos morais)."
Acórdão 1935736, 0705738-93.2023.8.07.0019, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 11/11/2024.
Obrigatoriedade de custeio – profissional da rede credenciada
"3 – Profissional Credenciado. O contrato prevê a obrigação de cobertura pela apelante dos custos de honorários dos médicos integrantes da rede credenciada ou de reembolso, caso haja previsão contratual nesse sentido. O plano contratado pela apelada não inclui o reembolso dos custos do tratamento efetuado com profissional não integrante da rede credenciada da operadora."
Acórdão 1936593, 0732984-89.2021.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 08/11/2024.
Link para pesquisa no TJDFT
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