Atendimento de urgência ou de emergência – obrigatoriedade de cobertura – irrelevância do período de carência
Tema atualizado em 4/2/2025.
"3. É lícita a fixação do período de carência (art. 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
(...)
5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação para tratamento cirúrgico, sob o risco de agravamento da saúde da paciente.”
Acórdão 1952506, 0704643-79.2023.8.07.0002, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: 22/01/2025.
Trecho de acórdão
"Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste. A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.
(...)
Conquanto se afigure legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde (Lei n.º 9.656/1998, art. 12, inc. V, alíneas “a”, “b” e “c”), não prevalece a justificativa para negativa de cobertura contratual (período de carência de cento e oitenta dias), em virtude da gravidade do quadro clínico da beneficiária (Lei n.º 8.078/1990, art. 51, § 1º c/c Código de Processo Civil, art. 375).
Ademais, na forma do art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998, a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência caracterizadas em declaração do médico assistente é obrigatória.”
Acórdão 1947093, 0714830-37.2023.8.07.0006, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: 05/12/2024.
Súmula
Súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação."
Acórdãos representativos
Acórdão 1947317, 0739397-50.2023.8.07.0001, Relator(a): JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 31/01/2025;
Acórdão 1955803, 0705463-61.2024.8.07.0003, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025;
Acórdão 1950909, 0704851-08.2024.8.07.0009, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/11/2024, publicado no DJe: 20/01/2025;
Acórdão 1954100, 0704022-91.2024.8.07.0020, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/12/2024, publicado no DJe: 26/12/2024;
Acórdão 1949424, 0731603-69.2023.8.07.0003, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 19/12/2024;
Acórdão 1917833, 0726155-06.2023.8.07.0007, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no DJe: 18/12/2024;
Acórdão 1946971, 0724454-10.2023.8.07.0007, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: 11/12/2024;
Acórdão 1945614, 0714705-75.2023.8.07.0004, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/11/2024, publicado no DJe: 06/12/2024.
Destaques
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TJDFT
Atendimento de urgência ou de emergência - período de carência - limitação de cobertura para as primeiras 12 horas - inaplicabilidade
"4. Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”, de acordo com o art. 3º da Resolução n° 13/98 do Conselho De Saúde Suplementar – CONSU. 4.1. Descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para internação durante o atendimento de urgência ou emergência na hipótese retratada nos autos, nos termos da Súmula n° 302 do STJ. “
Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025.
Parto a termo - período de carência - recusa justificada
"4. As intercorrências naturais e previsíveis ocorridas na 40ª semana de gravidez- com a gestação em seu termo fisiológico (parto a termo- a partir da 38ª semana de gestação-, inclusive com dilatação de 7 cm (ID 63507997, p. 3), com possibilidade, inclusive, de cesariana eletiva (entre a 39ª e 41ª semana), conforme os critérios da Resolução CFM n. 2.284/2020-, não relativizam a previsão contratual de carência.”
Acórdão 1938048, 0718297-79.2023.8.07.0020, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/10/2024, publicado no DJe: 12/11/2024.
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STJ
Atendimento de emergência - período de carência - recusa indevida
"2. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência com base na cláusula de carência, tendo em vista que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Precedentes do STJ.”
AgInt no AREsp n. 2.718.056/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 6/12/2024.
Veja também
Referências
Arts. 12, V, "c", e 35-C, II, ambos da Lei 9.656/1998;
Art. 3º, XIV, da Resolução 259/2011 da ANS.
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