Atendimento de urgência ou de emergência – obrigatoriedade de cobertura – irrelevância do período de carência

última modificação: 2023-07-11T21:44:34-03:00

Tema criado em 26/11/2019.

"O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese. 4. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelante se encontrava em situação de emergência (sangramento uterino disfuncional), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas. 5. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da parte requerida em custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa à recusa.”

Acórdão 1203558, 07001446120198070012, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJe: 1º/10/2019.

Trecho de acórdão

"O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. Além disso, a questão em apreço deve ser solucionada à luz da Lei  9.656/98, em especial o seu art. 35-C, que dispõe sobre a cobertura de atendimento nos casos de emergência, ainda que vigente prazo de carência contratual.

(...).

Portanto, é indevida a negativa de atendimento emergencial sob a justificativa de que estava vigente o prazo de carência. Depois, impõe-se no caso a observância dos princípios da dignidade da pessoa humana e da garantia à vida e à saúde da paciente. No que se refere ao prejuízo extrapatrimonial, é evidente que a negativa de atendimento em situação emergencial configura dano moral, pois a apelada se viu obrigada a abandonar o hospital por não ter condições de arcar com os custos da internação." 

Acórdão 1199090, 07059216020198070001, Relator: JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJe: 17/9/2019.

Súmulas

Súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação."

Acórdãos representativos

Acórdão 1214431, 07060769720188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no DJE: 22/11/2019;

Acórdão 1201486, 07111284020198070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no PJe: 20/9/2019;

Acórdão 1194805, 07028541920178070014, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJe: 26/8/2019;

Acórdão 1181121, 07057338920188070005, Relator: ANGELO PASSARELI, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJe: 4/7/2019;

Acórdão 1174635, 07035544020188070020, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 22/5/2019, publicado no DJe: 7/6/2019;

Acórdão 1159152, 07178754320188070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2019, publicado no DJe: 27/3/2019;

Acórdão 1108232, 20160910180954APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 4/7/2018, publicado no DJe: 17/7/2018.

Destaques

  • TJDFT

Portabilidade de plano de saúde – aproveitamento do período de carência

“No particular, em que pese ter sido concretizada a migração do plano de saúde da segurada, houve falha do serviço, consubstanciada na negativa de cobertura do parto de seu filho, bem assim, imposição de carência já cumprida anteriormente. Assim, com o reconhecimento do ato ilícito, configura-se a responsabilidade civil, porquanto se vislumbra nos autos a mácula à integridade moral e física da consumidora.”  

Acórdão 1190031, 07106913320188070001, Relator: CARMELITA BRASIL, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 31/7/2019, publicado no DJe: 5/8/2019.

Carência – 24 horas – licitude contratual

"2. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 24 horas de carência para o atendimento de urgência ou emergência, nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98."

Acórdão 1146506, 00033040820188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 23/1/2019, publicado no DJe: 4/2/2019.

Gravidez com parto a termo – vigência do período de carência – negativa de cobertura

"A negativa de autorização para parto a termo, quando não caracterizada situação de urgência ou emergência, ante a vigência do período de carência do contrato, não é considerada abusiva."

Acórdão 1066896, 20170310018427APC, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2017, publicado no DJe: 23/1/2018.

  • STJ

Independe da mora - atendimento em caso de urgência 

"I - É abusiva a cláusula prevista em contrato de plano-de-saúde que suspende o atendimento em razão do atraso de pagamento de uma única parcela. Precedente da Terceira Turma. Na hipótese, a própria empresa seguradora contribuiu para a mora pois, em razão de problemas internos, não enviou ao segurado o boleto para pagamento.
II - É ilegal, também, a estipulação que prevê a submissão do segurado a novo período de carência, de duração equivalente ao prazo pelo qual perdurou a mora, após o adimplemento do débito em atraso. III - Recusado atendimento pela seguradora de saúde em decorrência de cláusulas abusivas, quando o segurado encontrava-se em situação
de urgência e extrema necessidade de cuidados médicos, é nítida a caracterização do dano moral". Resp 259263/SP

Referências

Arts. 12, V, "c", e 35-C, II, ambos da Lei 9.656/1998;

Resolução 438/2018 da ANS