Cirurgia – assistência robótica – recusa do plano de saúde – abusividade
Tema criado em 13/8/2021.
“1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS. (...) 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. (...)”
Acórdão 1355412, 07138268220208070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 14/7/2021, publicado no DJE: 29/7/2021.
Trecho de acórdão
“Precipuamente, a tese do plano de saúde apelante a sustentar a regularidade na conduta perpetrada está fundamentada na alegação de que a metodologia aplicada na cirurgia, robótica, não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. (...)
Apesar das alegações sobre ausência de previsão do custeio do medicamento, fato é que a prescrição médica indica urgência no tratamento, uma vez que o relatório médico é claro ao informar a necessidade da cirurgia com brevidade.
A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência a saúde, prevê:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
Contudo, o mesmo diploma legal prevê excepcionalidade em seu art. 35-C, verbis:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
Ademais, a orientação do Código de Defesa do Consumidor estabelece que a interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde deverá ser aferida da maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando há recomendação médica de tratamento de emergência, como na hipótese. De fato, assim dispõe o art. 47 do mencionado diploma legal:
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Portanto, ante a urgência comprovada pelo relatório médico, necessária aplicação da medida excepcional que privilegia o consumidor. (...)
Forte nessas razões, impõe-se o reconhecimento da ilegalidade na negativa de realização do tratamento prescrito pelo médico assistente, mediante realização da cirurgia conforme metodologia sugerida, àquele inerente. A negativa viola completamente o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado, mantendo-se, nesse ponto, incólume da sentença objurgada. (...)”
Acórdão 1068640, 20160111211828APC, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2017, publicado no DJE: 24/1/2018.
Acórdãos representativos
Acórdão 1326798, 07138025420208070001, Relatora: ANA CANTARINO, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 29/3/2021;
Acórdão 1229017, 07196838020188070001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 12/2/2020, publicado no DJE: 17/2/2020;
Acórdão 1240133, 07222513520198070001, Relatora: SIMONE LUCINDO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020;
Acórdão 1212329, 07059276720198070001, Relator: ESDRAS NEVES, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 23/10/2019, publicado no DJE: 12/11/2019.
Veja também
Resolução da ANS sobre procedimentos médicos - rol exemplificativo
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Recusa injustificada de cobertura médica – danos morais
Recusa injustificada de cobertura médica - mero inadimplemento contratual