Cirurgia – assistência robótica – recusa do plano de saúde – abusividade
Tema atualizado em 9/4/2025.
“4. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento do paciente por meio de técnica robótica, ainda que tal técnica não esteja mencionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.”
Acórdão 1981370, 0702956-65.2022.8.07.0014, Relator(a): ANA CANTARINO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2025, publicado no DJe: 04/04/2025.
Trecho de acórdão
“Impende ressaltar que os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pela operadora do plano de saúde (artigo 1º, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil).
Por outro lado, ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, como decidido, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.º 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
Por sua vez, enuncia o artigo 35-F da Lei n° 9.656/98 que a assistência prestada pelos Planos de Saúde 'compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes'.
In casu, o exame do caderno processual revela que o autor, ora apelante, foi diagnosticado com neoplasia benigna da próstata, tendo o médico assistente relatado a gravidade e urgência no tratamento, indicando a cirurgia laparoscópica, com assistência robótica, como o procedimento mais indicado e eficaz para curar a patologia do agravante (...).
(...)
Desse modo, restou clara a indispensabilidade de realização do procedimento cirúrgico, dado o caráter funcional da cirurgia, a qual tem como objetivo precípuo o restabelecimento pleno da saúde do apelado/autor.
Nesse sentido, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa da operadora.
Neste passo, em que pese a argumentação desenvolvida pela apelada/ré, a recusa da cobertura do plano de saúde configura conduta abusiva."
Acórdão 1941301, 0705759-11.2023.8.07.0006, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/10/2024, publicado no DJe: 21/11/2024.
Acórdãos representativos
Acórdão 1934686, 0750948-27.2023.8.07.0001, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/10/2024, publicado no DJe: 29/10/2024;
Acórdão 1931486, 0723666-14.2023.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/10/2024, publicado no DJe: 17/10/2024;
Acórdão 1874828, 0704239-60.2021.8.07.0014, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/06/2024, publicado no DJe: 21/06/2024;
Acórdão 1845249, 0746376-62.2022.8.07.0001, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/04/2024, publicado no DJe: 24/04/2024;
Acórdão 1840962, 0732142-41.2023.8.07.0001, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/04/2024, publicado no DJe: 16/04/2024.
Destaques
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TJDFT
Cirurgia por assistência de robô – falta de comprovação de necessidade exclusiva do procedimento
“11. Ressalte-se que para a superação das limitações do rol em casos excepcionais, é necessária a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos de renome. A simples preferência por um procedimento com benefícios potenciais, como menor tempo de hospitalização ou menor dor pós-operatória, não se qualifica automaticamente como excepcionalidade que obrigue a cobertura fora do rol. 12. Assim, a recusa de cobertura quanto ao procedimento cirúrgico pela via robótica, nesse contexto, encontra respaldo em cláusula contratual e legislação vigente."
Acórdão 1847234, 0717326-94.2023.8.07.0020, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 12/04/2024, publicado no DJe: 24/04/2024.
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STJ
Negativa de cobertura – prostatectomia radical robótica – dano moral
"2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes.
3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual."
AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.
Veja também
Resolução da ANS – procedimentos médicos – rol taxativo x rol exemplificativo
Recusa injustificada de cobertura médica – danos morais
Recusa injustificada de cobertura médica - mero inadimplemento contratual
Referência
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