Cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar - abusividade
Tema atualizado em 7/3/2025.
"4. Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que ‘sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções’, de acordo com o art. 3º da Resolução n° 13/98 do Conselho De Saúde Suplementar – CONSU. 4.1. Descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para internação durante o atendimento de urgência ou emergência na hipótese retratada nos autos, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.”
Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025.
Trecho de acórdão
"Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, §6º, III; 20, §2º; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
O artigo 35-C da Lei 9.656/98 estabelece, expressamente, as hipóteses em que é obrigatória a cobertura do atendimento, definindo como casos de emergência ‘os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’ (inciso I), e como casos de urgência ‘os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional’ (inciso II).
No caso em análise, restou demonstrada a situação de urgência/emergência através da prescrição médica acostada aos autos (ID 55153346), que indicou a necessidade de internação do recém-nascido em UTI pediátrica.
(...)
A limitação do atendimento emergencial às primeiras 12 (doze) horas, com posterior remoção ao SUS, não encontra respaldo legal quando se trata de plano com cobertura hospitalar. O enunciado 302 da Súmula do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
Acórdão 1970283, 0716915-11.2023.8.07.0001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/02/2025, publicado no DJe: 26/02/2025.
Súmulas
Súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo a internação hospitalar do segurado.”
Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Recurso repetitivo
Tema 1082 do STJ: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.”
Tema 1032 do STJ: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”
Acórdãos representativos
Acórdão 1963430, 0702584-03.2023.8.07.0008, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/01/2025, publicado no DJe: 11/02/2025;
Acórdão 1957972, 0738226-27.2024.8.07.0000, Relator(a): SANDRA REVES, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/01/2025, publicado no DJe: 04/02/2025;
Acórdão 1950909, 0704851-08.2024.8.07.0009, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/11/2024, publicado no DJe: 20/01/2025;
Acórdão 1948594, 0715830-53.2024.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 10/12/2024;
Acórdão 1932033, 0734187-84.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/10/2024, publicado no DJe: 18/10/2024;
Acórdão 1926211, 0725750-54.2024.8.07.0000, Relator(a): JOSÉ EUSTÁQUIO DE CASTRO TEIXEIRA, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/09/2024, publicado no DJe: 04/10/2024;
Acórdão 1893186, 0716203-87.2024.8.07.0000, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2024, publicado no DJe: 05/08/2024.
Destaques
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TJDFT
Limitação de cobertura às primeiras 12 horas – dano moral
"5. ‘A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação’ (Súmula 597 do STJ). Na mesma linha, a limitação da cobertura de internação às primeiras 12 horas também não se mostra legítima: ofende a dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco a vida e a integridade física do segurado. (...) 9. A violação dos direitos da personalidade do autor, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu quadro de saúde, enseja o dever de compensar os danos morais.”
Acórdão 1962620, 0706356-52.2024.8.07.0003, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/01/2025, publicado no DJe: 13/02/2025.
Rescisão unilateral de plano de saúde durante internação do usuário - impossibilidade
"1. O c. Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema nº 1.082), estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades. (...) 3. O inciso III do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/98 veda a rescisão unilateral do contrato durante a internação do beneficiário.”
Acórdão 1870119, 0752102-83.2023.8.07.0000, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/05/2024, publicado no DJe: 11/06/2024.
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STJ
Limitação do tempo de internação hospitalar - abusividade
"'1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado' (Súmula 302/STJ). 1.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da internação hospitalar da parte agravada, sem limites quantitativos, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.”
AgInt no AREsp n. 2.667.646/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.
Cláusula de copaticipação após o trigésimo dia de internação psiquiátrica – inocorrência de limitação
"1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. (...) 2.2 Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.”
REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 9/12/2020, DJe de 16/12/2020.
Veja também
Plano de saúde – vedação da suspensão ou rescisão unilateral de contrato durante a internação
Referências
Arts. 10, 12, II, “b”, da Lei 9.656/1998;
Arts 2º e 3º da Resolução CONSU 13/1998.
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