Cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar ─ abusividade

última modificação: 2019-09-24T13:11:49-03:00

Tema criado em 8/4/2019.

"É cabível o exame das cláusulas do Contrato de Plano de Saúde à luz dos princípios que regem a relação de consumo, autorizando-se a revisão das cláusulas limitadoras dos direitos inerentes à própria natureza da relação. Conforme entendimento do STJ é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, haja vista colocar o consumidor em desvantagem exagerada."

(Acórdão 1087308, 07018533820178070001, Relatora: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2018, publicado no DJe: 12/4/2018)

Trecho de acórdão

"A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor, que regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5°, inciso XXXII, da Constituição Federal), conforme enunciado de Súmula n° 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

A Lei 9.659/1998, que rege os planos de saúde, em seu artigo 12, inciso II, alínea "a", veda a limitação de prazo para internações hospitalares.

O Superior tribunal de Justiça já sumulou o assunto: STJ - Súmula nº 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Esse também é o entendimento pacífico nos tribunais pátrios, que defendem caber ao médico especialista decidir sobre o tratamento adequado à doença do paciente, e não cabe à seguradora qualquer ingerência na análise. ”

(Acórdão 1050441, 20160110589977APC, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/9/2017, publicado no DJe: 4/10/2017)

Súmula 302 do STJ

“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo a internação hospitalar do segurado.”

Acórdãos representativos 

Acórdão 115070220160111204097APC, Relator: ROBERTO FREITAS, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/2/2019, publicado no DJe: 14/2/2019;

Acórdão 1130507, 07032923220188070007, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 11/10/2018, publicado no DJe: 22/10/2018;

Acórdão 1110383, 20170110138135APC, Relator: SILVA LEMOS 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 4/7/2018, publicado no DJe: 23/7/2018;

Acórdão 1073360, 00033849820168070014, Relatora: LEILA ARLANCH 7ª Turma Cível, data de julgamento: 7/2/2018, publicado no PJe: 26/2/2018;

Acórdão 1072947, 20171610027873APC, Relator: SEBASTIÃO COELHO 5ª Turma Cível, data de julgamento: 31/1/2018, publicado no DJe: 9/2/2018.

Destaques

Tempo de internação condicionado a coparticipação – cláusula nula de pleno direito

"1. Aplicam-se aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n.9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor – Lei n.8.078/90, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado pela Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça no verbete sumular 469.

2. As cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

3. Se a cláusula contratual coloca o consumidor em situação desfavorável, na medida em que fica ao arbítrio dos ajustes celebrados entre a operadora do plano de saúde e o prestador dos serviços, deve ser aplicado o disposto no artigo 47 do CDC e no artigo 423 do Código Civil, que preveem interpretação mais favorável ao consumidor.

“[...] uma vez reconhecida a abusividade e a consequente nulidade da cláusula contratual que limita o tempo de cobertura para internação psiquiátrica do Autor/Apelante, estabelecendo coparticipação após o trigésimo dia de internação, deve-se reformar a r. sentença, a fim de condenar a Ré/Apelada a custear todas as despesas com a internação do Autor, consoante a prescrição médica, sem limite de internação. “

(Acórdão 1130507, 0703292-32.2018.8.07.0007, unânime, Relator Des.: FLÁVIO ROSTIROLA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 11/10/2018, publicado no DJe: 22/10/2018) 

Tempo de internação condicionado a coparticipação – inexistência de abusividade

“O regime de coparticipação nos planos de assistência médica está regularmente amparado por previsão legal (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998).

Não se verifica ilegalidade ou abusividade na coparticipação, porquanto amparada por legislação e regularmente prevista no contrato, sendo que tal regime não importa limitação de prazo, tendo em vista que a operadora de plano de saúde, ultrapassado os trinta dias iniciais, continua obrigada a arcar com parte das despesas enquanto durar a recomendação médica, independente do prazo da internação.

A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento).

Diante da natureza mutualista dos planos de saúde e da necessidade de garantir o equilíbrio financeiro e atuarial do contrato, mostra-se razoável a coparticipação do segurado quando a internação decorrente de tratamento psiquiátrico ultrapasse 30 (trinta) dias ao ano, desde que haja previsão expressa no contrato de plano de saúde firmado pelas partes.

(Acórdão 113844107107190420188070000, unânime, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 21/11/2018, publicado no DJe: 25/11/2018)

Referências

Art. 2º, VII, da Resolução 8 da ANS;

Arts. 12, II, 'a', e 16, VIII, ambos da Lei 9.656/1998.