Cobertura de cirurgia bariátrica – indicação médica – recusa ilegítima do plano de saúde

última modificação: 2022-02-18T15:41:31-03:00

Tema atualizado em 21/1/2022. 

“5. É ilegítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica quando o procedimento é indispensável à vida da usuária do plano de saúde, bem como é indevida a exigência de cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária - CPT, sob o fundamento de que se trata de doença preexistente quando não foram realizadas diligências que comprovem tal fato.” 

Acórdão 1369156, 07132419620218070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2021, publicado no DJE: 20/9/2021.  

Trecho de acórdão   

“Conforme relatório médico juntado aos autos, a Autora sofre de obesidade Grau I, além de ser portadora de Diabetes Mellitus tipo 2 há dez anos, tendo realizado vários tratamentos, sem sucesso, pelo que lhe foi indicada cirurgia bariátrica como tratamento para a obesidade mórbida. 

(...) 

Não obstante, aos contratos de plano de saúde devem-se aplicar as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado n. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. 

São consideradas nulas, assim, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, assim consideradas as que restringem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, IV e § 1º, II, do CDC). 

Com base nisso, o eg. Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Entende-se, assim, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita 

(...) 

Assim, os critérios estipulados em Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS como determinantes para a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde não excluem os segurados que necessitam do tratamento por indicação do médico assistente da parte. 

Deve-se observar que a gastroplastia, no caso em concreto, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida da segurada e ao tratamento das outras comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, não se afigurando razoável a negativa nos moldes em que formulada. 

(...) 

Sendo assim, a negativa de custeio da cirurgia requerida pela Autora fundamentada em ausência dos requisitos previstos em Resolução da ANS mostra-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.” 

Acórdão 1355433, 07347597620208070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 14/7/2021, publicado no DJE: 29/7/2021. 

Acórdãos representativos  

Acórdão 1379674, 07427129120208070001, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2021, publicado no DJE: 27/10/2021; 

Acórdão 1377631, 07064041620218070003, Relator: SANDRA REVES, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no DJE: 21/10/2021;  

Acórdão 1368117, 07038511220208070009, Relator: SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 26/8/2021, publicado no DJE: 10/9/2021; 

Acórdão 1316779, 07207519720208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 11/3/2021;  

Acórdão 1264688, 07046447320198070012, Relator: CESAR LOYOLA, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 29/7/2020.  

Destaques 

  • TJDFT 

Rescisão contratual e cobrança de procedimento – presunção de conhecimento da obesidade mórbida pela empresa– comportamento contraditório 

“5. Incontroverso que o preenchimento da declaração de saúde que acompanha o contrato foi realizado presencial e bilateralmente pelas partes, tendo o preposto/corretor da operadora de saúde assinalado os itens e preenchido o peso e altura da beneficiária, e por esta assinado ao final. 6. Assim, eventual obesidade mórbida não passaria despercebida pelo representante da autora, sendo possível a submissão da proponente à entrevista médica e exames complementares - o que não ocorreu -, concluindo-se que, no ato de contratação, foram consideradas as condições de saúde da ré relacionadas ao peso. Portanto, afasta-se a reputada má-fé da beneficiária. 7. A pretensão de rescindir o contrato e cobrar por valores de custeio da cirurgia bariátrica anteriormente autorizada, embora a operadora de saúde já suspeitasse da ocorrência de fraude por omissão de doença preexistente relacionada ao procedimento, configura a figura jurídica denominada ‘venire contra factum proprium’ (exercício de uma posição jurídica em contradição com o comportamento anteriormente exercido), vedada pelo ordenamento jurídico pátrio.” 

Acórdão 1370240, 07042062820208070007, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021. 

Obesidade leve – negativa de custeio – exercício regular de direito  

“5. Uma vez que o conjunto probatório do feito demonstra que a Autora realmente não preenche os requisitos previstos na DUT nº 27 da ANS e que a condição geral da enfermidade indica uma obesidade leve mais próxima ao sobrepeso que à obesidade moderada ou mórbida, a negativa de custeio da bariátrica, pelo plano, é exercício regular de direito, em conformidade com os limites de cobertura previstos em contrato.” 

Acórdão 1369827, 07404853120208070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2021, publicado no DJE: 17/9/2021. 

Indicação de cirurgia bariátrica – quadro clínico grave – possibilidade de deferimento de tutela de urgência 

“4.  A indicação médica da cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade mórbida, diante do grave quadro clínico do paciente, autoriza o deferimento da tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a dar cobertura ao tratamento.” 

Acórdão 1367988, 07173115920218070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 14/9/2021. 

Doença preexistente – obesidade mórbida –  negativa de cobertura 

“1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. Apenas é ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ).  2. No relatório médico sobre a apelante, foi atestada a obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde a beneficiária omitiu o quadro, voluntariamente. 3. À míngua de preenchimento dos requisitos de utilização da cobertura parcial temporária para doença preexistente pela segurada, como o cumprimento da carência de 24 meses a contar da contratação, agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito, não configurando ato ilícito.” 

Acórdão 1248629, 07244039020188070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 13/5/2020, publicado no DJE: 29/5/2020. 

  • STJ 

Recusa na cobertura de procedimento – dúvida razoável na interpretação do contrato – inocorrência de danos morais  

“2. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora   de   plano   de   saúde   na  cobertura  de  determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.”AgInt nos EDcl no REsp 1755689 / MG 

Negativa de cirurgia bariátrica – agravamento do quadro clínico do beneficiário – danos morais configurados 

“6.   Na   hipótese  concreta,  deve  ser  reconhecido  o  direito  à compensação  por  danos  morais,  pois  a  negativa  de cobertura de cirurgia  bariátrica  agravou  o  quadro  clínico da beneficiária do plano de saúde, conforme reconhecido concretamente pela origem.” REsp 1746789 / RS 

Veja também 

Cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica – indicação médica 

Indicação médica do tratamento adequado ao paciente – obrigatoriedade de custeio 

Plano de saúde – cirurgia bariátrica e plástica reparadora 

Referências 

Artigo 10 da Lei 9.656/1998; 

Resoluções Normativas 766/2005 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina – CFM; 

Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; 

DUT nº 27 da ANS