Cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica – indicação médica

Tema atualizado em 13/11/2024. 

"7. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento de recurso especial repetitivo, fixara tese no sentido de que os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora ou funcional indicados pelo médico assistente aos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica devem ser cobertos pela operadora de plano de saúde, pois não caracterizados como procedimentos de natureza puramente estética, ressalvando que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia plástica prescrita ao paciente pós-cirurgia bariátrica, à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de utilizar-se do procedimento da junta médica para apuração da natureza da interseção cuja cobertura é demandada (STJ, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP - Tema 1.069). 8. Não subsistente controvérsia sobre o fato de que o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da paciente não consubstancia cirurgia plástica eminentemente estética, destinando-se, em verdade, a complementar o tratamento da redução de peso por meio de cirurgia bariátrica ao qual se submetera, ilidindo as manifestações provocadas pela enfermidade que a acometia, deve o procedimento cirúrgico requestado ser autorizado e custeado pela operadora do plano de saúde que a beneficia, precipuamente quando não demandara a prestadora dilação probatória ou se valera do procedimento de constituição de junta médica volvido a infirmar a natureza das interseções prescritas (STJ, Tema 1.069).” 

Acórdão 1935512, 0702196-98.2022.8.07.0020, Relator(a): TEÓFILO CAETANO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024. 

Trecho de acórdão 

“O tema da obrigação de cobertura de cirurgias reparadoras com o intuito de sanar falhas orgânicas ou funcionais do paciente decorrentes da cirurgia bariátrica não é nova na jurisprudência. 

O Superior Tribunal de Justiça reconheceu o caráter reparador do procedimento e, desse modo, afastou os argumentos que defendiam a natureza estética e a ausência de previsão contratual. Decidiu que a operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde deve autorizar o procedimento de mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone, decorrente do quadro de obesidade mórbida, se houver expressa indicação médica quanto à necessidade da cirurgia reparadora.

A orientação foi consolidada com o julgamento do Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, o qual firmou a tese de que os planos de saúde devem cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. A operadora de plano de saúde pode instaurar uma junta médica para dirimir dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais. 

(...) 

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios firmou o entendimento de que os procedimentos cirúrgicos indicados pelos profissionais médicos com o intuito de correção de lipodistrofias decorrentes da perda de massa corporal acentuada, de forma não gradativa, após cirurgias bariátricas possuem natureza reparatória e são continuidade do tratamento da obesidade. 

(...) 

Reformo a sentença proferida nos autos n. 0746023-22.2022.8.07.0001 para determinar o custeio dos procedimentos cirúrgicos reparadores de lipodistrofias corporais nas regiões dos braços, escapulares, flancos, promontório, abdominal supra umbilical, cintura e monte de vênus conforme indicação do médico assistente.” 

Acórdão 1933064, 0746023-22.2022.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 09/10/2024, publicado no DJe: 22/10/2024. 

Recurso repetitivo   

Tema 1069 do STJ - “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”  

Acórdãos representativos  

Acórdão 1938300, 0711670-87.2021.8.07.0001, Relator(a): FERNANDO HABIBE, Relator(a) Designado(a): JANSEN FIALHO DE ALMEIDA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/10/2024, publicado no DJe: 11/11/2024; 

Acórdão 1936593, 0732984-89.2021.8.07.0001, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 08/11/2024; 

Acórdão 1936265, 0706575-13.2020.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024; 

Acórdão 1935024, 0744114-08.2023.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024; 

Acórdão 1934789, 0700149-74.2023.8.07.0002, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 06/11/2024; 

Acórdão 1935679, 0728493-37.2024.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 30/10/2024; 

Acórdão 1925740, 0720131-82.2020.8.07.0001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/09/2024, publicado no DJe: 24/10/2024. 

Destaque 

• TJDFT

Cirurgia plástica pós-bariátrica – ausência de demonstração do caráter reparador – licitude da negativa de custeio pelo plano de saúde 

“1. O Superior Tribunal de Justiça, ao concluir o Tema 1069, definiu as seguintes teses jurídicas: ‘(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador’. 2. Na hipótese, e quanto ao ponto controvertido dos autos (caráter reparador ou estético dos procedimentos solicitados) e que demandava dilação probatória, a parte autora não requereu a produção de prova pericial para demonstrar a natureza reparadora dos procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente. E disto decorre a conclusão de que, já que não teve em seu favor a inversão do ônus da prova, já que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (qual seja, a prova do fato constitutivo de seu direito), deve ser provido o recurso do plano de saúde para o fim de definir a improcedência dos pedidos (autorização e custeio de cirurgia plástica e pagamento de indenização por danos morais).” 

Acórdão 1935736, 0705738-93.2023.8.07.0019, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 11/11/2024. 

•  STJ 

Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica – dano moral 

“1. Hipótese em que ficou incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. ‘Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada’ (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) (...)” 

AgInt no REsp 1897740 / SP, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, data de julgamento: 2/9/2024, publicado no DJe: 5/9/2024. 

Veja também 

Plano de saúde – cirurgia bariátrica e plástica reparadora 

Cobertura de cirurgia bariátrica ─ indicação médica ─ recusa ilegítima do plano de saúde 

Referências 

Resolução Normativa 262/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; 

Art. 10, II, da Lei 9.656/1998. 

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