Cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica – indicação médica

última modificação: 2020-03-27T10:43:51-03:00

Tema atualizado em 6/3/2020.

"Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. A realização de cirurgia plástica reparadora nas mamas para correção da lipodistrofia é uma continuação do tratamento de obesidade, o que inequivocamente apresenta caráter de procedimento necessário, e não estético. "

(Acórdão 1163473, 0701803-44.2019.8.07.0000, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 4/4/2019, publicado no DJe: 9/4/2019) 

Trecho de acórdão

"Hodiernamente, em decorrência da mencionada intervenção cirúrgica, a agravada perdeu mais de 40kg (quarenta quilos), apresentando diversos incômodos e patologias causados pelo o excesso de pele em diversas áreas do corpo, tais como mau cheiro, flacidez, lesões e infecções. ”

Além dos problemas acima mencionados, o excesso cutâneo também afeta a autoestima da agravada, que se encontra em quadro depressivo moderado, com rebaixamento do humor, problemas relacionados ao sono, desinteresse em experimentar o prazo, e outros problemas indicados no laudo psicológico integrante dos autos.

Por todos estes fatores clínicos, psicológicos e até sociais, depura-se que a indicação de submeter à agravada à cirurgia reparadora descrita no laudo médico de ID 27492543 dos autos de origem é, de fato, indispensável, e não tem viés unicamente estético, mas, acima de tudo, reparador das mazelas ocasionadas pela perda ponderal de peso após a bariátrica.

A realidade fática evidenciada nos autos é de que a agravada demanda a realização da cirurgia reparadora prescrita pela equipe multidisciplinar que a acompanha, cujos diagnósticos, relatórios, laudos e exames correlatos atestam a necessidade para o restabelecimento de sua saúde física e mental.

A apreensão da atual situação de saúde vivenciada pela agravada recomenda a imediata cobertura do tratamento postulado, independentemente da prévia declaração, em abstrato, de qualquer abusividade da restrição à assistência requestada na pretensão autoral.”

(Acórdão 1159387, 07000614720198079000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 20/3/2019, Publicado no DJE: 25/3/2019)

Acórdãos representativos 

Acórdão 1210979, 00046874020178070006,  Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5ª Turma Cível, data de julgamento: 23/10/2019, publicado no DJe: 4/11/2019;

Acórdão 1163474, 07013452720198070000, Relator: ALFEU MACHADO 6ª Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2019, publicado no DJe: 11/4/2019;

Acórdão 1161800, 07263577420188070001, Relator: CARLOS RODRIGUES 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/03/2019, publicado no DJe: 8/4/2019;

Acórdão 1161776, 07004177620198070000, Relator: JOSÉ DIVINO 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2019, publicado no DJe: 5/4/2019;

Acórdão 1161381, 07206130420188070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA 2ª Turma Cível, data de julgamento: 28/03/2019, publicado no DJe: 2/4/2019;

Acórdão 1161347, 07253479220188070001, Relator: CESAR LOYOLA 2ª Turma Cível, data de julgamento: 28/3/2019, publicado no DJe: 2/4/2019;

Acórdão 1156994, 07125992220188070003, Relatora: GISLENE PINHEIRO 7ª Turma Cível, data de julgamento: 11/03/2019, publicado no DJe: 15/3/2019.

Destaque

  • STJ

Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico reparador pós-bariátrica – dano moral
“(...) Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (...) Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. (...)” REsp 1757938/DF 

Veja também

Referências 

Resolução Normativa 262/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Art. 10, II, da Lei 9.656/1998.