Direito a cobertura do exame PET-scan ou PET-CT

última modificação: 19/05/2025 16h54

Tema atualizado em 16/5/2025.

“3.O exame de PET-CT faz parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS e possui registro na ANVISA. No entanto, de acordo com o Anexo II, Diretrizes de Utilização – DUT, item nº 60, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o exame de PET-CT Oncológico é de cobertura obrigatória para pacientes com que preencham determinados requisitos/doenças. 4. Na esteira de precedentes desta egrégia Corte de Justiça, a cobertura obrigatória do plano de saúde não está restrita às hipóteses previstas na Lei nº 9.656/1998, tampouco limitada ao rol de serviços médico-hospitalares editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.”

Acórdão 1978441, 0726554-19.2024.8.07.0001, Relator(a): EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2025, publicado no DJe: 25/03/2025.

Trecho de acórdão

“O apelado negou o procedimento requisitado, alegando que a ANS ainda não havia incorporado o PET-CT com FDG-18 para fins de investigação de demências neurológicas, quadro clínico do autor.

Contudo, ressalte-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde apresentado pela ANS traz a cobertura mínima e obrigatória dos exames e tratamentos que devem ser ofertados pelas operadoras de planos de saúde. Além do mais, a Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

De acordo com o art.12, inciso I, alínea 'b', da Lei nº 9.656/98 é obrigatória a cobertura de serviços de apoio ao diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. Portanto, a recusa da recorrente não decorreu de mera interpretação contratual, mas sim da inobservância da lei (...).”

Acórdão 1905163, 0708038-31.2023.8.07.0018, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/08/2024, publicado no DJe: 04/09/2024.

Acórdãos representativos

Acórdão 1950138, 0704980-32.2023.8.07.0014, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 11/12/2024;

Acórdão 1928608, 0706726-37.2024.8.07.0001, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/09/2024, publicado no DJe: 15/10/2024;

Acórdão 1873709, 0710412-71.2023.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/06/2024, publicado no DJe: 21/06/2024;

Acórdão 1874996, 0707560-56.2023.8.07.0007, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/06/2024, publicado no DJe: 19/06/2024;

Acórdão 1874450, 0710394-96.2023.8.07.0018, Relator(a): LEONOR AGUENA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/06/2024, publicado no DJe: 18/06/2024;

Acórdão 1858660, 0701548-35.2023.8.07.0004, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 02/05/2024, publicado no DJe: 21/05/2024.

Destaques

TJDFT

Demora de autorização – exame PET-CT – dano moral

“2. A demora do plano de saúde em autorizar o pedido do autor restou temerária e abusiva, porquanto o beneficiário se encontrava em situação de emergência (necessitando de realização de exame PET-SCAN e quimioterapia), sendo certo que a demora no início do procedimento em casos tais tende a aumentar os riscos de piora no estado de saúde, além do próprio risco de morte.”

Acórdão 1911753, 0712669-18.2023.8.07.0018, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 05/09/2024.

Autorização do exame PET-SCAN – tutela de urgência – perigo de dano inverso

“2. Não se vislumbra a probabilidade do direito de não cobrir e custear o exame PET-CT indicada por médico assistente para estadiar a neoplasia e programar o seu tratamento. 2.1. Patente o perigo de dano inverso, pois a negativa de cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde pode agravar o estado de saúde do beneficiário.”

Acórdão 1750827, 0715582-27.2023.8.07.0000, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 24/08/2023, publicado no DJe: 06/09/2023.

STJ

Recusa de cobertura para a realização de exame PET-SCAN – abusividade contratual

“1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).”

REsp n. 1.903.743/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.