Direito a cobertura do exame PET-scan ou PET-CT
Tema atualizado em 30/1/2022.
“3. Cláusula contratual relativa à cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS é absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste. 4. É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-CT, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. “
Acórdão 1383177, 07142913420208070020, Relator: MARIA IVATÔNIA, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021.
Trecho de acórdão
“O exame denominado PET-CT ou PET-SCAN, tomografia por emissão de pósitrons, é uma nova técnica de medicina nuclear que tem sido utilizada na oncologia como ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença (classificação do nível de impacto), podendo registrar, também, a resposta de um determinado tumor aos tratamentos cirúrgico ou quimio-radioterápico.(...)
A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu art. 12, I, ‘b’ que:
‘Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
(...).
- b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;’ [grifo na transcrição].
(...).
Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.”
(...).
Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.”
Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJe: 3/6/2019.
Acórdãos representativos
Acórdão 1382314, 07039718520218070020, Relator: SANDRA REVES, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 27/10/2021, publicado no DJE: 17/11/2021;
Acórdão 1383622, 07128799120218070001, Relator: ALFEU MACHADO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no PJe: 12/11/2021;
Acórdão 1377833, 07260139120218070000, Relator Designado: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no DJE: 28/10/2021;
Acórdão 1360147, 07133799420208070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 29/7/2021, publicado no DJE: 12/8/2021;
Acórdão 1297786, 07040202320208070001, Relator: JOSÉ DIVINO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 29/10/2020, publicado no DJE: 23/11/2020;
Acórdão 1269125, 07362168020198070001, Relator: LEILA ARLANCH, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 29/7/2020, publicado no DJE: 17/8/2020.
Destaques
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TJDFT
Autorização do exame PET-SCAN – tutela de urgência – probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
“1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, devem estar presentes cumulativamente para a concessão da tutela de urgência a probabilidade do direito invocado na Inicial e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Embora a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça tenha modificado seu entendimento, a Terceira Turma mantém a orientação há muito firmada naquela Corte de que cabe às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. 3. Descabe à agravante criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, negando o exame PET-SCAN necessário para o tratamento indicado pelo profissional responsável pelo acompanhamento da paciente.”
Acórdão 1389485, 07281270320218070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 25/11/2021, publicado no PJe: 3/12/2021.
Negativa de custeio do exame PET-CT – dano moral
“1. A operadora de plano de saúde não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da cobertura do plano. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. A recusa injustificada de cobertura causou dano moral, cuja compensado foi assegurada em valor - R$ 10.000,00 - que não comporta redução, sob pena de ofensa aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.”
Acórdão 1358290, 07196658820208070001, Relator Designado: FERNANDO HABIBE, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2021.
Negativa de cobertura – inocorrência de dano moral
“Verificado que há previsão da realização do exame PET-CT ONCOLÓGICO no Anexo II na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde, e que constam nos autos os relatórios médicos que atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado, não se reputa razoável a negativa de sua realização pelo plano de saúde. 3. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado. 4. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. 5. Demonstrado que a medida judicial foi suficiente para assegurar o tratamento adequado em tempo razoável, sobretudo diante do fato de que a liminar foi deferida no mesmo dia do ajuizamento da ação, inexistem danos morais no caso concreto.”
Acórdão 1365655, 07051129420208070014, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 19/8/2021, publicado no DJE: 31/8/2021.
Exigência de preenchimento de requisitos – DUT (diretriz de utilidade) – câncer de próstata
“2. (...) 3. No particular, embora o câncer apresentado pelo autor (adenocarcinoma de próstata) não tenha sido contemplado pela Diretriz de Utilização - DUT da ANS relativa ao exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT com PSMA), estando o procedimento coberto pelo plano de saúde no qual inserida a parte e havendo relatório médico assinalando razões relevantes para a solicitação do procedimento, a alegação de que a indicação não observou a Diretriz de Utilização não pode constituir óbice à pretensão do paciente, sob pena de desvirtuamento da finalidade do próprio contrato de plano de saúde. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, é determinante para o agravamento do quadro de aflição, angústia e intranquilidade que já acomete o beneficiário - razão pela qual desborda os limites do mero inadimplemento contratual e impõe a compensação pelos malefícios extrapatrimoniais suportados.”
Acórdão 1184218, 07219659120188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2019, publicado no DJE: 15/7/2019.
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STJ
Recusa de cobertura para a realização de exame pet-scan – abusividade contratual
“1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJE 15/6/2020).
2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.” AgInt no AREsp 1781959 / MG
Veja também
Indicação médica do tratamento adequado ao paciente – obrigatoriedade de custeio
Recusa injustificada de cobertura médica – danos morais
Recusa injustificada de cobertura médica - mero inadimplemento contratual
Resolução da ANS sobre procedimentos médicos – rol exemplificativo