Atendimento em rede não credenciada – situação de urgência/emergência – reembolso integral
Tema atualizado em 4/2/2025.
"3. O art. 9º da RN 259/2011 garante, salvo a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. 4. A inexistência de vagas na rede credenciada na ocasião equivale à inexistência de rede credenciada para atendimento das necessidades médicas da utente, o que autoriza o ressarcimento integral das despesas médicas, consoante previsão do art. 9º da RN 259/2011, vigente no momento dos fatos. Ademais, o quadro de saúde da autora na ocasião revela situação de emergência, o que impede a limitação contratualmente prevista, somente permitida em situação de normalidade.”
Acórdão 1949327, 0705275-49.2021.8.07.0011, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: 10/12/2024.
Trecho de acórdão
“A questão controvertida nos autos é aferir se o plano de saúde apelante é obrigado a custear o tratamento médico fora da sua rede credenciada, bem como averiguar se deve arcar com as custas do tratamento multidisciplinar na área educacional e domiciliar.
(...)
Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).
Ademais, o STJ decidiu que o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (AgInt no REsp. 1.946.918/SP, 3ª Turma, DJe de 25/05/2022; AgInt no AREsp. 1.489.704/SP, 4ª Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). Nesse sentido, é devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência (STJ, 4ª Turma, AgInt no REsp. 1.933552/ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022).
Portanto, em regra, o valor do reembolso deverá ficar limitado ao preço e às tabelas do plano contratado. Existem, contudo, 2 exceções a esse entendimento.
A primeira exceção se configura na hipótese de ficar caracterizada a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário. Neste caso, haverá o direito ao reembolso integral das despesas realizadas pelo usuário do plano.
Já a segunda exceção ocorre quando a operadora do pano de saúde descumpre ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento.
O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento do autor fora de sua rede credenciada.”
Acórdão 1826563, 0709484-23.2023.8.07.0001, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/02/2024, publicado no DJe: 15/03/2024.
Acórdãos representativos
Acórdão 1948487, 0721085-89.2024.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 10/12/2024;
Acórdão 1942470, 0704861-89.2023.8.07.0008, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/10/2024, publicado no DJe: 21/11/2024;
Acórdão 1925323, 0751769-31.2023.8.07.0001, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/09/2024, publicado no DJe: 07/10/2024;
Acórdão 1904315, 0700740-49.2022.8.07.0009, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/08/2024, publicado no DJe: 23/08/2024;
Acórdão 1891881, 0725923-12.2023.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 15/07/2024, publicado no DJe: 31/07/2024;
Acórdão 1891318, 0711238-40.2023.8.07.0020, Relator(a): FERNANDO TAVERNARD, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2024, publicado no DJe: 26/07/2024.
Destaques
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TJDFT
Realização de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada – ausência de solicitação de cobertura – reembolso indevido
"I. O fato de se tratar de prescrição de urgência não afasta a necessidade de solicitação de autorização à operadora do plano de saúde, que deve ser atendida 'de imediato', e de realização do procedimento na rede credenciada. II. O reembolso só é devido 'quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras', a teor do que prescrevem o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e os artigos 2º, 3º, inciso XIV, e 9º da Resolução ANS 259/2011 (então em vigor)."
Acórdão 1954177, 0718680-91.2022.8.07.0020, Relator(a): JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/12/2024, publicado no DJe: 04/02/2025.
Atendimento em hospital não credenciado – cláusula contratual de limitação do reembolso – possibilidade
"4. O c. Superior Tribunal de Justiça tem sedimentado o entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como: (1) em situações de inexistência, na própria cidade do beneficiário, de estabelecimento ou profissional credenciado especializado; (2) casos de urgência ou emergência do procedimento; ou (3) impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada/ilegítima. Precedentes.
5. Em casos de urgência e emergência, onde não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso, que se dará nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do TJDFT.
(...) 6.1. O reembolso deve ser limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.”
Acórdão 1923144, 0752591-20.2023.8.07.0001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/09/2024, publicado no DJe: 27/09/2024.
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STJ
Atendimento realizado fora da rede credenciada – reembolso limitado à tabela do plano
"2. No caso, considerada a hipótese de emergência expressamente reconhecida pelo acórdão estadual, o reembolso das despesas efetuadas com o tratamento realizado em estabelecimento não credenciado deve ser limitado aos valores que seriam pagos caso o atendimento ocorresse em um de seus estabelecimentos credenciados."
Veja também
Referências
Art. 12, VI, da Lei 9.656/1998;
Resolução Normativa 566/2022 da ANS.
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