Plano de saúde - fornecimento de medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar
Tema atualizado em 25/8/2025.
"3. Apesar de o art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/98, excluir a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, referido dispositivo não exclui o fornecimento de medicamentos para uso em ambiente hospitalar ou ambulatorial. 4. A negativa da ré, calcada na inexigibilidade de cobertura para o medicamento não se justifica, mormente porquanto consubstancia a opção de tratamento indicada por médico e pela comprovação da efetividade do fármaco a ser administrado por profissional da saúde, em ambiente hospitalar, uma vez ao ano, para o tratamento da enfermidade que acomete a autora, conforme relatórios apresentados aos autos. 5. Na hipótese dos autos, a recusa da operadora de saúde em autorizar o medicamento para tratamento realizado em ambiente hospitalar, configura conduta abusiva, capaz de ensejar reparação por dano moral, decorrente da angústia e aflição psicológicas causadas à sua beneficiária, pessoa idosa com mais de 80 anos de idade, em situação de fragilidade agravada pelas doenças descritas nos laudos médicos, com riscos de fraturas, não se confundindo com meros dissabores ou aborrecimentos advindos de descumprimento contratual."
Acórdão 2019257, 0709288-14.2023.8.07.0014, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2025, publicado no DJe: 29/07/2025.
“V. Evidenciado que o medicamento a base de ‘canabidiol - purodial’ se apresenta como alternativa terapêutica para a paciente acometida de epilepsia com crises migratórias da infância que, mesmo fazendo uso de diversas classes medicamentosas, manteve os sintomas (crises epilépticas noturnas frequentes e atraso do desenvolvimento neurológico), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente. VI. Apesar do contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde.” (grifamos)
Acórdão 1803973, 07102405120228070006, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no PJe: 25/1/2024.
Trecho de acórdão
“Analisando os autos, restou comprovado que a autora foi diagnosticada com esclerose múltipla forma remitente recorrente, necessitando do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina10mg), conforme prescrito pelo médico responsável.
(...)
No presente caso, o laudo médico afirmou a ineficiência do uso de outros fármacos e a necessidade do uso do medicamento ao quadro clínico da autora.
Logo, restou demonstrado que o caso em tela satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do STJ, nos EREsps nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP, bem como as condições impostas pela Lei nº 14.454/22 para obrigar a seguradora a cobrir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.
(...)
Como se vê, o rol da ANS contém apenas uma cobertura mínima obrigatória, devendo o plano de saúde fornecer tais medicações ainda que para uso em regime domiciliar. O simples fato de o medicamento não ser administrado em ambiente hospitalar não afasta, por si só, a responsabilidade das operadoras em custeá-lo.” (grifamos)
Acórdão 1795370, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2023, publicado no PJe: 15/1/2024.
Acórdãos representativos
Acórdão 1803691, 07424478720238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2023, publicado no DJE: 7/2/2024;
Acórdão 1789809, 07289616620228070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no DJE: 12/12/2023;
Acórdão 1792331, 07020490820228070009, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 28/11/2023, publicado no PJe: 8/12/2023;
Acórdão 1784092, 07371613120238070000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2023, publicado no DJE: 24/11/2023;
Acórdão 1780876, 07016512420238070010, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2023, publicado no DJE: 22/11/2023;
Acórdão 1738763, 07118861420228070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2023, publicado no DJE: 18/8/2023;
Acórdão 1720871, 07222065420218070003, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2023, publicado no PJe: 3/7/2023.
Destaques
-
TJDFT
Medicação e dispositivo de uso domiciliar - tratamento de diabetes
"4. O art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 expressamente exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos e equipamentos para tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses excepcionadas nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12, o que não se aplica ao caso. 5. O Superior Tribunal de Justiça já assentou que não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar, entendimento seguido por jurisprudência consolidada no TJDFT. 6. A prescrição médica, embora relevante, não tem o condão de afastar as limitações legais e contratuais quando não preenchidos os requisitos da norma que excepciona a cobertura fora do rol da ANS."
Acórdão 2028800, 0719452-83.2024.8.07.0020, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/07/2025, publicado no DJe: 20/08/2025.
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) – Relyvrio – medicamento aprovado por agências regulatórias dos EUA e do Canadá
"3. A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é doença rara - com incidência de um a cada 50 mil casos por ano - e prevalência de um a cada 20 mil casos por ano - incluída na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, instituída em 2014 pelo Ministério da Saúde. 4. O relatório médico que instrui a petição inicial indica que o medicamento Relyvrio é o único eficiente para aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida do autor, sem substituto terapêutico com registro no Brasil. Além disso, foi aprovado pelas agências regulatórias dos EUA e do Canadá. 5. Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, é possível exigir a cobertura de tratamentos não incluídos nos Anexos da Lei 9.656/98, desde que comprovadas a eficácia e aprovação de órgão de renome internacional. 6. Não se aplica a literalidade do disposto no art. 10, VI, da Lei 9.656/98 que, em tese, afasta a obrigatoriedade de os planos de saúde fornecerem medicamentos de uso domiciliar. O propósito da norma é excluir a responsabilidade do plano de fornecer medicamentos que podem ser adquiridos por qualquer pessoa em farmácias de acesso público.”
Acórdão 1778358, 07094071420238070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 10/11/2023.
Ozempic – medicamento comumente adquirido em farmácia
“8. 'É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)' “
Acórdão 1758990, 07065170520238070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 29/9/2023.
-
STJ
Negativa de cobertura de medicamento injetável – Enoxaparina 40 mg – uso ambulatorial ou medicação assistida – abusividade reconhecida
"3. O medicamento prescrito, por ser injetável e exigir aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, mas como de uso ambulatorial ou medicação assistida. 4. A recusa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual para medicamentos de uso domiciliar revela-se abusiva, considerando a necessidade terapêutica urgente da gestante e a natureza do medicamento, conforme entendimento pacificado no STJ. 5. A negativa de cobertura, diante de expressa indicação médica e da existência de vínculo contratual válido, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola o dever de boa-fé objetiva, configurando ilicitude contratual."
REsp n. 2.216.335/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.
Medicamento de uso domiciliar – custeio pelo plano de saúde – não obrigatoriedade
"1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2. A medicação intravenosa ou injetável que neces site de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde."
AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.
Medicamento antineoplástico - recusa indevida
"1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário."
AgInt no REsp n. 2.016.928/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.
Veja também
Resolução da ANS sobre procedimentos médicos ─ rol exemplificativo
Tratamento domiciliar ("home care") - falta de previsão contratual
Recusa de cobertura a tratamento “home care” pelo plano de saúde – presunção de dano moral
Referências
Arts. 1º; 10, IV; e 12, I, ‘c’, e II, ‘g’, todos da Lei 9.656/1998;