Plano de saúde - fornecimento de medicamento de uso domiciliar

última modificação: 26/02/2024 17h51

Tema atualizado em 9/2/2024.

“V. Evidenciado que o medicamento a base de ‘canabidiol - purodial’ se apresenta como alternativa terapêutica para a paciente acometida de epilepsia com crises migratórias da infância que, mesmo fazendo uso de diversas classes medicamentosas, manteve os sintomas (crises epilépticas noturnas frequentes e atraso do desenvolvimento neurológico), exsurge fora de proporção a recusa à cobertura do medicamento (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente. VI. Apesar do contrato conter cláusulas que limitam a cobertura oferecida ao beneficiário, resulta configurada a abusividade à negativa de fornecimento de medicamento, ainda que para uso domiciliar, que tenha o melhor desempenho no tratamento de determinada doença abrangida pelo plano de saúde.” (grifamos)

Acórdão 1803973, 07102405120228070006, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no PJe: 25/1/2024.

Trecho de acórdão

“Analisando os autos, restou comprovado que a autora foi diagnosticada com esclerose múltipla forma remitente recorrente, necessitando do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina10mg), conforme prescrito pelo médico responsável.

(...)

No presente caso, o laudo médico afirmou a ineficiência do uso de outros fármacos e a necessidade do uso do medicamento ao quadro clínico da autora.

Logo, restou demonstrado que o caso em tela satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do STJ, nos EREsps nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP, bem como as condições impostas pela Lei nº 14.454/22 para obrigar a seguradora a cobrir os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, ainda que não estejam previstos no rol da ANS.

(...)

Como se vê, o rol da ANS contém apenas uma cobertura mínima obrigatória, devendo o plano de saúde fornecer tais medicações ainda que para uso em regime domiciliar. O simples fato de o medicamento não ser administrado em ambiente hospitalar não afasta, por si só, a responsabilidade das operadoras em custeá-lo.” (grifamos)

Acórdão 1795370, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2023, publicado no PJe: 15/1/2024.

Acórdãos representativos

Acórdão 1803691, 07424478720238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2023, publicado no DJE: 7/2/2024;

Acórdão 1789809, 07289616620228070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no DJE: 12/12/2023;

Acórdão 1792331, 07020490820228070009, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 28/11/2023, publicado no PJe: 8/12/2023;

Acórdão 1784092, 07371613120238070000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2023, publicado no DJE: 24/11/2023;

Acórdão 1780876, 07016512420238070010, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2023, publicado no DJE: 22/11/2023;

Acórdão 1738763, 07118861420228070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2023, publicado no DJE: 18/8/2023;

Acórdão 1720871, 07222065420218070003, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2023, publicado no PJe: 3/7/2023.

Destaques

TJDFT

Diabetes Mellitus tipo 1 – medicação de uso domiciliar - exclusão legal de cobertura

“2. O fornecimento de medicamentos domiciliares está expressamente excluído da cobertura obrigatória do chamado ‘plano-referência de assistência à saúde’, conforme previsto no inciso VI, do artigo 10, da Lei nº 9.656/1998. 3. Em virtude da exclusão legal de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, desnecessária, no caso, a perquirição sobre a natureza do Rol de Procedimentos da ANS ou acerca das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022.”

Acórdão 1792453, 07081270820238070001, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 28/11/2023, publicado no DJE: 15/12/2023.

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) – Relyvrio – medicamento aprovado por agências regulatórias dos EUA e do Canadá

"3. A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é doença rara - com incidência de um a cada 50 mil casos por ano - e prevalência de um a cada 20 mil casos por ano - incluída na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras, instituída em 2014 pelo Ministério da Saúde. 4. O relatório médico que instrui a petição inicial indica que o medicamento Relyvrio é o único eficiente para aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida do autor, sem substituto terapêutico com registro no Brasil. Além disso, foi aprovado pelas agências regulatórias dos EUA e do Canadá. 5. Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, é possível exigir a cobertura de tratamentos não incluídos nos Anexos da Lei 9.656/98, desde que comprovadas a eficácia e aprovação de órgão de renome internacional. 6. Não se aplica a literalidade do disposto no art. 10, VI, da Lei 9.656/98 que, em tese, afasta a obrigatoriedade de os planos de saúde fornecerem medicamentos de uso domiciliar. O propósito da norma é excluir a responsabilidade do plano de fornecer medicamentos que podem ser adquiridos por qualquer pessoa em farmácias de acesso público.”
Acórdão 1778358, 07094071420238070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 10/11/2023.

Ozempic – medicamento comumente adquirido em farmácia

“8. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.) “

Acórdão 1758990, 07065170520238070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 29/9/2023.

Medicamento antineoplástico - recusa indevida

"1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário."

AgInt no REsp n. 2.016.928/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.