Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) – preenchimentos dos requisitos – recusa indevida
Tema criado em 11/7/2023.
“2. Está inserido em Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, com a revogação da RN 428/2017, o implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI), pretendido pelo agravante, mas apenas para pacientes com idade superior a 75 (setenta e cinco) anos entre outros requisitos, como o de alto risco cirúrgico, exigência esta demonstrada concretamente por laudos médicos juntados aos autos.”
Acórdão 1401401, 07105995020218070001, Relatora: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 4/3/2022.
Trecho de acórdão
“Cinge-se a controvérsia em verificar se houve negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar o procedimento de troca valvar aórtica transcateter (TAVI), necessário ao tratamento da parte autora.
Na hipótese, restou comprovado que o autor, beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, é portador de estenose aórtica grave sintomática, necessitando do procedimento de troca valvar aórtica transcateter (TAVI), conforme prescrito pelo médico responsável.
(...)
Assim sendo, é injustificável a recusa de cobertura contratual do procedimento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que não cumpre os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar 143, do rol da ANS (ID 41331698).
Embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista.
(...)
Tendo sido o procedimento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que a seguradora pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
(...)
Por todo exposto, é ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar o procedimento de troca valvar aórtica transcateter (TAVI), necessário ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.”
Acórdão 1661208, 07292189120228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 17/2/2023.
Acórdãos representativos
Acórdão 1695869, 07315734520208070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 26/4/2023, publicado no DJE: 12/5/2023;
Acórdão 1675675, 07416568620218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no DJE: 28/3/2023;
Acórdão 1675358, 07142141420228070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no DJE: 22/3/2023;
Acórdão 1659095, 07076761720228070001, Relator Designado: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Sétima Turma Cível, data de julgamento: 1/2/2023, publicado no DJE: 23/3/2023;
Acórdão 1604679, 07324781620218070001, Relatora: VERA ANDRIGHI, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2022, publicado no DJE: 1/9/2022;
Acórdão 1317468, 07092733220208070020, Relatora: SANDRA REVES, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 10/2/2021, publicado no PJe: 2/3/2021.
Destaque
- TJDFT
Antecipação de tutela – obrigação de fazer – custeio de cirurgia – fixação de astreintes
“2. Nos termos do art. 300 do CPC, são pressupostos para o deferimento da tutela antecipada a probabilidade do direito, o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade dos efeitos da decisão. 3. In casu, discute-se a existência de obrigação de fazer da operadora de saúde no sentido de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), tal como prescrito no relatório médico. 4. A decisão agravada considerou a prova do plano de saúde contratado, a indicação da cirurgia por médico especialista e a ausência de autorização do plano de saúde em diversas ocasiões. Além disso, a ausência de tratamento possui alto potencial lesivo ao direito fundamental à saúde da paciente, constitucionalmente assegurado, o que justifica a concessão da antecipação dos efeitos da tutela. 5. Os parâmetros fixados para a definição da multa foram adequados, mostrando-se compatíveis com a urgência da obrigação e estimulando o seu efetivo cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. 6. A fixação de limite máximo para as astreintes afasta a configuração de enriquecimento ilícito para a parte contrária, reforçando o caráter coercitivo da multa.”
Acórdão 1704057, 07030857820238070000, Relatora: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 30/5/2023.
Segurada acometida de estenose aórtica severa – troca valvar aórtica transcateter – exclusão da cobertura – recusa legítima – exercício regular do direito
“8. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a beneficiária - estenose aórtica severa - sua submissão a procedimento de troca valvar aórtica transcateter - TAVI, único com possibilidade de controlar a enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.”
Acórdão 1414464, 07179603720208070007, Relator Designado: TEÓFILO CAETANO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no DJE: 4/5/2022.
Veja também
Indicação médica do tratamento adequado ao paciente – obrigatoriedade de custeio
Resolução da ANS – procedimentos médicos – rol taxativo x rol exemplificativo