Indicação médica do tratamento adequado ao paciente – obrigatoriedade de custeio

última modificação: 2024-02-26T17:50:32-03:00

Tema atualizado em 10/02/2024.

“3. Conforme entendimento já consagrado nesta corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.   4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o procedimento cirúrgico. “  
Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024.

Trecho de acórdão

“Ademais, importa registrar que a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 

(...) 

Albergo o raciocínio no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar à segurada o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-a a aceitar método diverso, conforme jurisprudência reiterada do colendo STJ no sentido de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. 

O médico assistente é aquele que reúne o conhecimento sobre a melhor e mais adequada terapêutica, constituindo medida desarrazoada negar à postulante o acesso ao tratamento e aos materiais apropriados, mormente porque demonstrados à exaustão os motivos que levaram à escolha de determinada técnica.” 

Acórdão 1793348, 07107786520238070016, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2023, publicado no DJE: 15/12/2023 .  

Acórdãos representativos

Acórdão 1806566, 07445957120238070000, Relator: SANDRA REVES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 8/2/2024; 

Acórdão 1803689, 07450737920238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2023, publicado no PJe: 5/2/2024; 

Acórdão 1796564, 07011459120228070007, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2023, publicado no DJE: 23/1/2024; 

Acórdão 1800567, 07128300420228070005, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2023, publicado no PJe: 23/1/2024; 

Acórdão 1801269, 07430177320238070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2023, publicado no DJE: 22/1/2024; 

Acórdão 1800263, 07208210920238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2023, publicado no DJE: 22/1/2024; 

Acórdão 1799146, 07430047420238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2023, publicado no DJE: 22/1/2024; 

Acórdão 1799707, 07140915020218070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2023, publicado no PJe: 19/12/2023; 

Acórdão 1791303, 07028205520238070007, Relator: RENATO SCUSSEL, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2023, publicado no DJE: 6/12/2023. 

Destaque

  • TJDFT

Troca Valvar Aórtica Transcateter – TAVI – não preenchimento de condição de cobertura (idade) 

"5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). (...) 7. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. (...) 10. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.” 

Acórdão 1798505, 07003755220238070011, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2023, publicado no DJE: 22/1/2024. 

  • STJ

Exame de PET CT SCAN Oncológico – ausência de previsão no rol da ANS 

"1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 06/05/2019). 2. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente.”

AgInt no REsp 2085358 / PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023. 

Veja também 

 

Referências

Art. 10, I, §§ 4º, 12 e 13 da Lei 9.656/1998; 

Lei 14.454/2022; 

Resolução normativa 465/2021 da ANS.