Interferência do plano de saúde sobre a adequação do tratamento indicado pelo médico - impossibilidade
Tema atualizado em 6/2/2025.
"1-Há entendimento jurisprudencial consolidado de que não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico. Uma vez que há cobertura para a doença que acomete o beneficiário, a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano.”
Acórdão 1947901, 0713486-05.2024.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 04/12/2024.
Trecho de acórdão
"O 'ato médico' definido em lei e do qual deriva a autoridade médica significa que apenas os médicos podem atestar doenças, elaborar diagnósticos e prescrever tratamentos. Isso se baseia no fato de que o médico assistente possui um entendimento completo sobre o estado de saúde do paciente, incluindo detalhes sutis e nuances que podem fazer uma diferença significativa no cuidado, seja um quadro clínico complexo, sensibilidade a certos medicamentos ou até mesmo um estado psicológico delicado, o médico tem a capacidade de avaliar todas essas variáveis e chegar a uma conclusão justificada sobre o tratamento mais adequado.
(...) Nesse contexto, sobreleva anotar o entendimento de que ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’ (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 30/11/2017).”
Acórdão 1949353, 0717476-98.2024.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 18/12/2024.
Acórdãos representativos
Acórdão 1955677, 0718787-27.2024.8.07.0001, Relator(a): JOSÉ EUSTÁQUIO DE CASTRO TEIXEIRA, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/12/2024, publicado no DJe: 22/01/2025;
Acórdão 1955860, 0719849-05.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025;
Acórdão 1947456, 0719815-64.2023.8.07.0001, Relator(a): ANA CANTARINO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, publicado no DJe: 05/12/2024;
Acórdão 1940884, 0743587-90.2022.8.07.0001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/10/2024, publicado no DJe: 14/11/2024;
Acórdão 1932069, 0717990-51.2024.8.07.0001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/10/2024, publicado no DJe: 23/10/2024;
Acórdão 1891591, 0720164-67.2023.8.07.0001, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/07/2024, publicado no DJe: 05/08/2024;
Acórdão 1893324, 0730887-48.2023.8.07.0001, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2024, publicado no DJe: 30/07/2024;
Acórdão 1886113, 0706997-80.2023.8.07.0001, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/06/2024, publicado no DJe: 11/07/2024.
Destaques
-
TJDFT
Procedimento posterior à cirurgia bariátrica - inexistência de comprovação do caráter reparador
“3. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo, fixou a Tese 1.069, de que 'é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.'
4. No caso, não findou evidenciado o caráter reparador dos procedimentos requeridos, mormente porque o relatório emitido pela médica que assiste à paciente traz elementos que não foram constatados pelo Sr. Perito que atuou no processo, como por exemplo, a flacidez e a assimetria mamária graves e o abdome em avental. Desta forma, inexiste obrigatoriedade de autorização dos procedimentos cirúrgicos a ser imposta ao plano de saúde.”
Acórdão 1930594, 0720031-25.2023.8.07.0001, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/10/2024, publicado no DJe: 18/10/2024.
Transtorno do espectro autista (TEA) - fornecimento de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia - ausência de comprovação da eficácia
"1. A Lei n. 14.454/2022 definiu que o rol da ANS passou a ser exemplificativo, a depender da comprovação da eficácia do tratamento prescrito ou de recomendação da Conitec ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
2. Embora haja indicação pelo médico assistente para tratamento com equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, a despeito de não estarem previstos no rol da ANS, os procedimentos poderiam ser admitidos caso houvesse comprovação científica ou recomendação pela CONITEC ou outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional, consoante teor da norma 14.454/2022, o que não foi demonstrado nos autos.
3. Ausente a comprovação da eficácia dos tratamentos vindicados, mostra-se legítima a recusa de fornecimento das terapias pela operadora do plano de saúde.”
Acórdão 1862515, 0701663-34.2024.8.07.0000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2024, publicado no DJe: 24/05/2024.
Cirurgia buco-maxilo-facial prescrita por odontólogo - inexistência de justificativa para a realização em ambiente hospitalar
"4. O plano de saúde hospitalar somente possui obrigatoriedade de realizar procedimento odontológico previsto no art. 19, VIII, da RN/ANS nº 465/2021 (cirurgia buco-maxilo-facial) quando o suporte hospitalar para realização do procedimento odontológico seja imprescindível para tratar o quadro clínico do paciente, visando à diminuição de riscos decorrentes da situação concreta e pessoal do paciente.
5. O laudo pericial produzido nos autos concluiu que a condição clínica odontológica da parte autora justifica a prescrição dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais solicitados, entretanto, afirmou inexistir contraindicação à realização do procedimento ambulatorialmente, em clínica odontológica, em abordagem simples e única, inclusive.
(...)
6.1. Havendo incerteza sobre o fato constitutivo do direito postulado, notadamente a comprovação do imperativo clínico para realização do procedimento em ambiente hospitalar, configura-se a situação de exclusão da cobertura contratual.”
Acórdão 1814621, 0724238-95.2022.8.07.0003, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/02/2024, publicado no DJe: 29/02/2024.
-
STJ
Autonomia do profissional de saúde para escolher o tratamento adequado – cobertura obrigatória pelo plano de saúde
"1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.”
AgInt no AREsp 2.633.848/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.
Referência
Art. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei 9.656/1998;
Resolução normativa 465/2021 da ANS.
#JurisprudênciaTJDFT, informação jurídica de qualidade, rápida e acessível.