Internação psiquiátrica condicionada à coparticipação após o 31º dia – legalidade

última modificação: 2020-03-31T15:59:56-03:00

Tema atualizado em 31/3/2020.

“1. A possibilidade de inclusão, no contrato, de dispositivos que versem sobre o rateio de custos entre as partes, está expressamente prevista na Lei  9.656/1988.

2. A previsão de co-participação do segurado, na proporção de 50% das despesas médico-hospitalares, se a internação psiquiátrica ultrapassar o período de 30 dias, obedece exatamente os parâmetros estabelecidos nas Resoluções Normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde.

3. Em que pese a sujeição dessa espécie de contrato às normas do Código de Defesa do Consumidor, não se vislumbra nulidade da cláusula contratual de compartilhamento de despesas após o trigésimo dia de internação, quando dispostas em consonância com a sistemática legal. Precedentes.

4. O contrato de seguro-saúde é bilateral e sinalagmático, ou seja, além de pressupor a declaração de vontade das partes, deverá haver equivalência entre a prestação e a contraprestação ajustadas.”

Acórdão 1153603, 07096806920188070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 20/02/2019, publicado no DJe: 27/2/2019.

Trecho de acórdão

“Quanto à regulamentação da matéria, tem-se que o Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, ao dispor acerca dos mecanismos de regulação dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, na Resolução n. 08/98, somente vedou o estabelecimento de coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (art. 2º, VII).

Posteriormente, em observância aos ditames do CONSU, foi editada a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, na qual se encontra o amparo definitivo da possibilidade de coparticipação, mais precisamente no art. 16, inciso VIII, segundo o qual dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do artigo 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação (sic) do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. (...)

Assim, a viabilização da coparticipação beneficia tanto o consumidor, que terá acesso a serviços de saúde mais amplos com um custo reduzido, quanto o plano de saúde, que gozará de maior equilíbrio atuarial.

Todavia, deve-se observar que eventual cláusula contratual de coparticipação não poderá ultrapassar o limite de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o prestador do serviço de saúde, nos moldes da regulamentação da Agência Nacional de Saúde, por meio da sua Resolução n. 338/2013.”

(Acórdão 1149905, 07059703820188070001, Relator: ROBERTO FREITAS, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 7/2/2019, publicado no PJe: 18/2/2019)

Súmulas do STJ

  • Súmula 302 – “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
  • Súmula 608 - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Acórdãos representativos 

Acórdão 1164270, 07003816520188070001, Relatora: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2019, publicado no PJe: 10/4/2019;

Acórdão 1157394, 07277039420178070001, Relatora: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2019, publicado no PJe: 15/3/2019;

Acórdão 1148483, 07043524620188070005, Relatora: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 6/2/2019, publicado no DJe: 8/2/2019;

Acórdão 1141626, 07151845620188070000, Relatora: ANA CANTARINO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/12/2018, publicado no DJe: 10/12/2018;

Acórdão 1138441, 07107190420188070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 21/11/2018, publicado no PJe: 25/11/2018.

Destaques

  •  TJDFT

Coparticipação - abusividade – falta de redação clara e em destaque

"4. Assim, embora legítima em tese, a cláusula que estipulou a coparticipação de segurado de plano de saúde após 30 (trinta) dias de internação, não redigida de forma clara e em destaque, é abusiva e deve ser considerada nula. 5. Apelação conhecida e provida.”

(Acórdão 1151201, 07025600620178070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 13/2/2019, publicado no PJe: 18/2/2019)

Cláusula de coparticipação do consumidor - nulidade

"1. A relação jurídica entre os planos e seguros privados de assistência à saúde e o segurado é tipicamente de consumo, submetendo-se às regras e princípios do CDC. 2. É abusiva a cláusula que impõe coparticipação do consumidor em internação psiquiátrica superior a trinta dias, pois é contrária a própria natureza do contrato e às expectativas do consumidor quando celebra esse tipo de avença. Precedentes do STJ e deste TJDFT. 

(Acórdão 1076457, 00214471620168070001, Relatora Designada :GISLENE PINHEIRO 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2018, publicado no PJe: 1º/3/2018)

  • STJ

Distinção – cláusulas contratuais - limite de internação e restrição de cobertura

“2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 1.511.640-DF, decidiu que a coparticipação prevista para as internações psiquiátricas superiores a 30 (trinta) dias é hipótese sensivelmente distinta daquela em que há cláusulas de restrição absoluta de cobertura de internações que extrapolam o prazo contratado. Precedente.

3. Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde.” AgInt no REsp 1760077/SP

Referências

Art. 51 do Código de Defesa do Consumidor;

Art. 12, II, da Lei 9.656/1998,

Resolução Normativa 387/2015, ANS.