Limitação de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional –abusividade
Tema criado em 12/7/2021.
“(...) O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). (REsp 1.642.255/MS).” (...)
Acórdão 1349139, 07074106720218070000, Relator: ESDRAS NEVES, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021.
Trecho de acórdão
“No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear sessões de psicoterapia além do limite estabelecido no contrato. (...)
Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões com psicoterapia a Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde traz as seguintes disposições:
Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...)
IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta RN, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;
Anexo II (...)
106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL*
1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
1. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).
108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA
1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
1. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);
Tenho consolidado entendimento de que esse número estabelecido deve servir como referência que trata do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadoras e seguindo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, abusiva as cláusulas contratuais que estabelecem limites sem analisar o caso em concreto. (...)”
Acórdão 1348398, 07078238020218070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 30/6/2021.
Acórdãos representativos
Acórdão 1348551, 07214785320208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021;
Acórdão 1343769, 07096587720208070020, Relatora: ANA CANTARINO, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no PJe: 4/6/2021;
Acórdão 1342745, 07072679420208070006, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2021, publicado no DJE: 1/6/2021;
Acórdão 1341914, 07037482020208070004, Relator: CRUZ MACEDO, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no PJe: 4/6/2021;
Acórdão 1327876, 07018038620208070007, Relatora: FÁTIMA RAFAEL, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no DJE: 30/3/2021;
Acórdão 1187118, 20170610058307APC, Relator: FERNANDO HABIBE, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 17/7/2019, publicado no DJE: 22/7/2019.
Destaque
- TJDFT
Sessões excedentes ao mínimo coberto – possibilidade de coparticipação
“6 - Visando evitar a interrupção de tratamento psicoterápico e multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU 8/1998 e 22, II, da RN ANS 428/2017).” (...)
Acórdão 1343775, 07091874320198070005, Relator: ANGELO PASSARELI, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no PJe: 7/6/2021.
Veja também
Cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar - abusividade
Recusa injustificada de cobertura médica – danos morais
Recusa injustificada de cobertura médica - mero inadimplemento contratual