Fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico

Tema criado em 9/1/2023.

“1. Nos termos do inciso VII, do art. 10, da Lei 9.656/98, excetua-se da cobertura obrigatória oferecida pelo plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Norma que se repete no art. 20, §1º, inciso VII, da Resolução Normativa 487/2017, da ANS.

2. De acordo com o art. 20, §3º, da Resolução Normativa 487/2017, da ANS, órtese é ‘qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico’.” 

Acórdão 1600676, 07276256420218070000, Relator: CRUZ MACEDO, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2022, publicado no PJe: 15/8/2022.

Trecho de acórdão

“Com efeito, o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). Confira-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Por seu turno, a Resolução Normativa 428/2017 igualmente exclui o fornecimento de próteses e órteses não implantáveis, in verbis:

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998.

1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

(...)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

2º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

3º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

4º A referência para classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá estar de acordo com a lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no sítio institucional da ANS na Internet (www.ans.gov.br), não sendo esta, uma lista que atribua cobertura obrigatória aos materiais ali descritos. (...)

Ora, na hipótese, o que se constata é que não há lei ou contrato a legitimar a obrigação no sentido de determinar que a operadora de saúde suporte as despesas deduzidas na exordial. Ao contrário, a recusa do custeio do tratamento em questão, com o fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico encontra amparo na legislação de regência, bem como no contrato firmado entre as partes, desobrigando a ré do custeio de referido procedimento.

Nesse contexto, considerando que a órtese craniana não é implantável e, segundo a Lei 9.6568/98, somente há obrigatoriedade de cobertura de órteses que necessitam de cirurgia para serem colocadas ou retiradas (materiais implantáveis), conforme expressamente previsto no contrato de plano de saúde, revela-se legítima a negativa ao tratamento pretendido pela parte autora.”

Acórdão 1401541, 07043810620218070001, Relatora: SIMONE LUCINDO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 4/3/2022.

Acórdãos representativos

Acórdão 1605479, 07339643620218070001, Relator Designado: EUSTÁQUIO DE CASTRO Oitava Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no DJE: 26/8/2022;

Acórdão 1431629, 07111924820228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 5/7/2022;

Acórdão 1428485, 07074207720228070000, Relator: JOÃO EGMONT, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no PJe: 13/6/2022;

Acórdão 1418499, 07047540620228070000, Relatora: CARMEN BITTENCOURT, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no DJE: 10/5/2022;

Acórdão 1386873, 07420927920208070001, Relatora: MARIA IVATÔNIA, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 24/11/2021, publicado no DJE: 1/12/2021;

Acórdão 1171322, 07137659520188070001, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 8/5/2019, publicado no DJE: 22/5/2019.

Destaques

• TJDFT

Procedimento substitutivo de cirurgia – negativa indevida de cobertura

“4. A Lei 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.”

Acórdão 1398118, 07010943520218070001, Relatora: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 3/2/2022, publicado no PJe: 12/2/2022.

“2. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do paciente, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que, ‘se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.’ (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018). Assim, o art. 10, VII, da Lei 9.656/98 não serve de amparo a negativa da cobertura de órtese substitutiva de cirurgia.”

Acórdão 1369340, 07128185220208070007, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 1/9/2021, publicado no DJE: 17/9/2021.

Tratamento desvinculado de ato cirúrgico – negativa de cobertura – médico da clínica com exclusividade no fornecimento – conflito de interesses

“1. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo artigo 10, VII, da Lei 9.656/98, não possuindo, ainda, previsão no Rol da ANS. 

7. O vínculo do médico assistente com a empresa que detém a exclusividade do fornecimento da órtese craniana no Brasil e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal, afastam o dever de cobertura do tratamento com órtese, pelo plano de saúde.” 

Acórdão 1643687, 07007814020228070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2022, publicado no PJe: 5/12/2022.

• STJ

Prótese ou órtese ligada ao ato cirúrgico – cobertura pelo plano de saúde - características

“1. O art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico.

Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico, precisa-se de órtese ou de prótese (REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021).

2. ‘Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico’ (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).” AgInt no REsp n. 1.974.486/DF

Referências

Art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998;

Art. 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS.