Prazo de carência – abusividade na limitação das despesas hospitalares às primeiras 12 horas de atendimento
Tema criado em 10/8/2022.
“V. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998.”
Acórdão 1431938, 07047464220218070007, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 4/7/2022.
Trecho de acórdão
“A controvérsia recursal cinge-se em perquirir a possibilidade de o plano de saúde réu negar a autorização de internação do autor, beneficiário do plano, em razão do não cumprimento da carência, além de verificar se a situação causada foi capaz de ensejar danos morais ao apelado. (...)
Ocorre que, ainda que a internação tenha sido determinada pelo médico assistente durante o prazo de carência, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional [...]; (...)
E o inciso V do art. 12 da Lei 9.656/98, legitimando a definição de períodos de carência, estabelece prazos máximos para sua fixação, in verbis:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
[...] V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência [...].
Impende destacar que o inciso XIV do art. 3º da Resolução Normativa 259 da ANS determina que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas de imediato nos casos de urgência e emergência, conforme segue:
Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
[...] XIV – urgência e emergência: imediato. (...)
Diante desse cenário, mesmo durante o prazo de carência, a gravidade do quadro do autor enseja a cobertura imediata, compreendendo todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de risco, admitida no máximo uma carência de 24 (vinte e quatro) horas, que já se havia escoado.
Cabe destacar que a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no artigo 2º da Resolução 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (artigo 51, inciso IV, do CDC).” (...) (grifamos)
Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022.
Súmulas do STJ
Súmula 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
Acórdãos representativos
Acórdão 1437952, 07125468220218070020, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2022, publicado no DJE: 28/7/2022;
Acórdão 1430459, 07021202020218070017, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022;
Acórdão 1433029, 07128111320228070000, Relator: JOÃO EGMONT, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2022, publicado no DJE: 6/7/2022;
Acórdão 1426452, 07043011120228070000, Relatora: SIMONE LUCINDO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no DJE: 7/6/2022;
Acórdão 1401413, 07005427020218070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 7/3/2022;
Acórdão 1370532, 07128964020208070009, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021.
Destaques
- TJDFT
Contrato de plano de saúde ambulatorial – limitação dos serviços prestados até as primeiras 12 (doze) horas
“2. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei número 9.656/1998, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial.
3. Nos termos do artigo 2º da Resolução 13, de 3 de novembro de 1998 do Conselho de Saúde Suplementar, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Trata-se de restrição cuja legalidade foi confirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, mas desde que seja aplicada exclusivamente aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, como no presente caso, e não à segmentação hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018).
4. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares.”
Acórdão 1363023, 07089196420208070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021.
Limitação de cobertura às primeiras 12 (doze) horas – abusividade – danos morais configurados
“3. A limitação da cobertura do atendimento de internação, nos casos de urgência e emergência, às primeiras 12 (doze) horas, não se mostra legitima: ofende claramente à dignidade da pessoa humana, ao colocar em risco à vida e à integridade física do segurado e por o art. 51, inciso IV, do CDC, que estipula "as obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade". Precedentes. (...)
5. A conduta da ré ao negar a internação da autora e limitá-la às 12 primeiras horas de atendimento, é falha grave na prestação do serviço contratado e, ao violar direitos da personalidade do usuário, sobretudo de sua integridade física e psíquica em face do risco do agravamento de seu delicado quadro de saúde, enseja o dever de indenização por danos morais.”
Acórdão 1430265, 07261852420218070003, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 1/7/2022.
Limitação de cobertura às primeiras 12 (doze) horas – abusividade – mero inadimplemento contratual - danos morais ausentes
3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2º da Resolução 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC). (...)
5. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.”
Acórdão 1437547, 07232873820218070003, Relator: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 12/7/2022, publicado no PJe: 21/7/2022.
- STJ
Limitação da internação às primeiras 12 (doze) horas – abusividade
“1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que ‘a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência’ (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018).
2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: ‘é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” AgInt no REsp 1.796.795/RJ
Veja também
Cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar - abusividade