Plano de saúde - falso coletivo
Tema criado em 5/10/2023.
“2. O tratamento legal dado aos planos privados de assistência à saúde difere, de acordo com sua classificação, em individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão.
3. Consideram-se "falsos coletivos" os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde.
4. Os planos coletivos empresariais e por adesão em que não seja verificada a condição de elegibilidade do contratante equiparam-se, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar, conforme preceitua o artigo 32 da RN ANS 195/09.”
Acórdão 1714385, 07155829220218070001, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2023, publicado no DJE: 27/6/2023.
Trecho de acórdão
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, sendo indevidas condutas e cláusulas abusiva que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/90).
Nesse contexto, a contratação de ‘falso coletivo’ é uma prática fraudulenta, cujo único objetivo é associar potenciais segurados a planos coletivos (de adesão ou empresariais), em vez dos planos individuais indevidamente ofertados a grupos com número irrisório de participantes ou a indivíduos/entidades que não preenchem os requisitos exigidos pela Resolução Normativa ANS 195/09.
Na falsa coletivização dos planos de saúde, a operadora, a pretexto de celebrar com um consumidor individual contrato coletivo, pode se valer de associações fictícias e terá maior liberdade para reajustar as mensalidades, por não estar vinculada aos índices apurados pela ANS para os planos individuais e familiares, bem assim, poderá denunciar unilateralmente o contrato, o que, na prática, ocorre quando o beneficiário mais necessita do plano.
(...)
Sobre o tema, orienta a Nota de esclarecimento sobre planos coletivos, emitida pela Agência Nacional de Saúde em 26.6.2013, in verbis:
6. São considerados ‘falsos’ coletivos os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Por não terem representatividade, esses grupos ficavam mais vulneráveis. Para dar fim a essa situação, a ANS publicou a Resolução Normativa 195/2009, que regulamentou a necessidade de vínculo associativo, de classe ou empregatício para adesão a um contrato coletivo. Essa resolução trouxe uma série de benefícios para os consumidores, como a definição do conceito de quem pode ser contratante; a proibição de mais de um reajuste por ano (com exceção do reajuste por faixa etária, que pode coincidir com o anual); e novas regras para carência e cobertura parcial temporária.
(...)
Por sua vez, o Enunciado 35 da 1ª Jornada de Direito de Saúde do Conselho Nacional de Justiça dispõe que, ‘Nos planos coletivos, contratados a partir da vigência da Resolução Normativa n. 195/09 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em que não for comprovado o vínculo entre o consumidor e a pessoa jurídica contratante na forma da regulamentação da ANS, o tipo de contratação do consumidor cujo vínculo não for comprovado, deve ser considerado individual para efeitos de rescisão e reajuste, não se aplicando aos planos das empresas e entidades de autogestão’.”
Acórdão 1644237, 07043910320198070007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 5/1/2023.
Acórdãos representativos
Acórdão 1755057, 07423421520208070001, Relatora: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no PJe: 19/9/2023;
Acórdão 1722953, 07356990720218070001, Relatora: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 28/6/2023, publicado no DJE: 21/7/2023;
Acórdão 1720564, 07107057520228070001, Relatora: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 22/6/2023, publicado no DJE: 6/7/2023;
Acórdão 1675157, 07423846420208070001, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023;
Acórdão 1646579, 07294729820218070001, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 15/12/2022;
Acórdão 1430114, 07397457320208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 28/6/2022;
Acórdão 1427172, 07524246020208070016, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022.
Destaques
- TJDFT
Ilegalidade do cancelamento do plano de saúde – falso coletivo – inexistência de má-fé do contratante
“1. A administradora de benefícios e a operadora são responsáveis pela aferição das condições de elegibilidade do aderente ao plano de saúde coletivo por adesão (RN 195/06 ANS 9º § 4).
2. Deve ser considerado ilegal o cancelamento do contrato de plano de saúde por ausência das condições de elegibilidade (falso coletivo) quando não demonstrada a má-fé do aderente, devendo ser restabelecido o vínculo na modalidade individual.”
Acórdão 1312072, 00027102320168070014, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 21/1/2021, publicado no PJe: 1/2/2021.