Plano de saúde coletivo único – benefícios e mensalidade dos empregados ativos e inativos

última modificação: 2021-09-16T15:32:16-03:00

Tema criado em 10/9/2021.

“3. ‘O art. 31 da lei 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.’ (REsp. Repetitivo 1818487/SP - Tema 1034).”

Acórdão 1354390, 07224574920198070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2021, publicado no DJE: 20/7/2021.

Trecho de acórdão

“A controvérsia consiste em verificar a legalidade dos aditivos celebrados no contrato coletivo de plano de saúde a diferenciar os beneficiários ativos e inativos e a reajustar a mensalidade destes em valores superiores em relação àqueles. (...)

Nos contratos de natureza coletiva, os arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998, garantem ao consumidor aposentado a manutenção de sua qualidade de beneficiário de plano de saúde, mantidas as mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. Confira-se a redação do caput dos dispositivos legais:

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (...).

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (...).

A distinção entre empregados ativos e inativos não têm respaldo na Lei 9.656/1998, mas nos arts. 13, inc. II, 17, 18 e 19 da Resolução Normativa 279/2001 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (...)

A ementa da Resolução Normativa 279/2001 preceitua que o objetivo da resolução é regulamentar os arts. 30 e 31, da Lei 9.656/1998. Ocorre que as normas que autorizam a estipulação de reajustes de forma distinta entre ativos e inativos extrapolam indevidamente os preceitos legais objeto de regulamentação.

Os arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998 não autorizam tratamento diferenciado entre beneficiários aposentados e beneficiários ativos. A Resolução Normativa 279/2011 da ANS, que regulamenta os arts. 30 e 31 da Lei 9.565/1998, não podem criar regime menos favorável àquele determinado na lei.

Conclui-se que as disposições dos arts. 13, inc.II, 17, 18 e 19 da Resolução Normativa 279/2001 da ANS são ilegais, por extrapolarem de forma indevida o dever de regulamentar os dispostos nos arts. 30 e 31 da Lei 9.656/1998.

O Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais 1.818487/SP, 1.816.482/SP e 1.829.862/SP ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1.034) para firmar precedente qualificado acerca das condições assistenciais e de custeio do plano de saúde que devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei 9.656/1998. Fixou que essas condições dizem respeito (1) ao tempo de permanência no plano, se por prazo determinado ou indeterminado; (2) aos direitos assistenciais a que terá direito o ex-empregado e seus dependentes; e, (3) aos encargos financeiros que serão suportados pelo ex-empregado.

Ao julgar os Recursos Especiais Repetitivos 1.818487/SP, 1.816.482/SP e 1.829.862/SP (Tema 1.034) o Superior Tribunal de Justiça fixou que as mudanças de operadora do plano de saúde, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não interferem como marcos interruptivos na contagem do prazo de dez (10) anos, necessário à aquisição pelo ex-empregado aposentado do direito de permanecer no plano por tempo indeterminado, nos termos do art. 31, § 1°, da Lei 9.656/1998.

O Superior Tribunal de Justiça firmou que caso o inativo pudesse ser compelido a pagar mensalidades muito superiores às exigidas dos trabalhadores ativos, não se estaria diante da mesma cobertura, conforme exige o art. 31 da Lei 9.656/1998, tornando o dispositivo legal ineficaz, desprezando a teleologia que motivou a edição da norma.

O Superior Tribunal de Justiça declarou a ilegalidade das disposições contidas nos arts. 13, inc. II, 17, 18 e 19 da Resolução Normativa 279/2001 da ANS, pois, ao autorizarem a constituição de um plano de saúde específico para os inativos, com valores superiores àqueles desembolsados pelos empregados da ativa, contrariam a norma do art. 31 da Lei 9.656/1998. (...)”

Acórdão 1346741, 07203157220198070001, Relator: HECTOR VALVERDE, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2021, publicado no DJE: 21/6/2021.

Recurso Repetitivo


Tema 1034/STJ – Tese firmada:

a) ‘Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.’

b) ‘O art. 31 da lei 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único, contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviço, o que inclui, para todo o universo de beneficiários, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador." com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.’

c) ‘O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência à saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição da operadora e a alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.’.” REsp 1818487/SP

Acórdãos representativos

Acórdão 1355287, 07039539220198070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 14/7/2021, publicado no DJE: 4/8/2021;

Acórdão 1354864, 07110974920218070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 14/7/2021, publicado no DJE: 27/7/2021;

Acórdão 1336418, 07348576120208070001, Relator: CESAR LOYOLA, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 28/4/2021, publicado no DJE: 12/5/2021;

Acórdão 1331299, 07256472020198070001, Relatora: LEILA ARLANCH, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 7/4/2021, publicado no DJE: 27/4/2021;

Acórdão 1329950, 07118333820198070001, Relator: FERNANDO HABIBE, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 7/4/2021, publicado no DJE: 13/4/2021;

Acórdão 1281073, 07305015720198070001, Relator: ALVARO CIARLINI, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 1/9/2020, publicado no DJE: 21/9/2020;

Acórdão 1198826, 07113821320198070001, Relator: JOSÉ DIVINO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado no DJE: 7/10/2019.

Veja também

Plano de saúde coletivo – demissão sem justa causa- manutenção da condição de beneficiário

Reajuste de mensalidade – mudança de faixa etária – idoso

Reajuste de mensalidade – plano de saúde coletivo – desvinculação aos percentuais fixados pela ANS para contratos individuais

Referência

Art. 31 da Lei 9.656 de 1998.