Reajuste de mensalidade – plano de saúde coletivo – desvinculação aos percentuais fixados pela ANS para contratos individuais

última modificação: 2019-09-24T13:23:38-03:00

Tema criado em 4/9/2018.

"3. Tendo em vista a lógica da livre pactuação que rege os planos coletivos, não se demonstram abusivos os aumentos anuais do valor do prêmio mensal dos planos coletivos somente pelo fato de serem superiores ao patamar fixado pela ANS aos planos individuais. Ou seja, inexiste vinculação dos planos de saúde contratados na modalidade coletiva ao teto de reajuste divulgado pela ANS. Precedentes deste TJDFT."

(Acórdão 1058152, unânime, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2017)

Trecho de acórdão

“Como cediço, o reajuste dos planos de saúde coletivos é feito com base na livre negociação entre as partes contratantes, cabendo à Agência Nacional de Saúde Suplementar tão somente monitorar esses reajustes, mas não definir um índice como teto, sendo oportuno salientar que restou assentado entre as partes, consoante cláusula 51.0 a 55.0 (...), que o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, em conformidade com a legislação vigente à época, restando prevista expressamente a possibilidade de reajuste por sinistralidade.

Consigne-se, ademais, que, em se tratando de planos coletivos, inviável a aplicação dos índices de reajustes aprovados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme dispõe o artigo 35-E, § 2º, da Lei 9656/1998, pois eles são restritos aos contratos individuais.

O plano de saúde coletivo é regido pelas cláusulas do contrato firmado e o valor da mensalidade é estabelecido por meio de parâmetros atuariais do grupo atendido pelos serviços, podendo sofrer reajuste tanto pela mudança de faixa etária quanto pela sinistralidade do contrato, apurado na data de 'aniversário' do ajuste. O plano individual, por sua vez, por não ser destinado a um grupo específico de pessoas, mas a toda a população, segue critérios de reajuste estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, nos termos do já mencionado artigo 35-E, § 2º, da Lei 9.656/98, e do artigo 4º, XVII, da Lei 9.961/00.

Dessa forma, somente os planos individuais e familiares gozam da garantia de que suas mensalidades serão reajustadas com base em índice previamente fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, uma vez que as entidades estipulantes dos planos coletivos possuem a liberdade de pactuar o percentual do referido reajustamento com a operadora.

(...) resta claro ser incabível submeter o reajuste de plano coletivo aos índices estabelecidos pela ANS para os planos individuais, pois destinado a um grupo determinado, com características específicas, cujo preço é fixado de acordo com avaliação atuarial do conjunto de pessoas.”

(Acórdão 1053861, unânime, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 11/10/2017)

Acórdãos representativos 

Acórdão 1071713, unânime, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, Data de Julgamento: 1º/2/2018;

Acórdão 1083460, unânime, Relator: MÁRIO-ZAM BELMIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2018;

Acórdão 1080599, unânime, Relatora: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2018;

Acórdão 1076492, unânime, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 22/2/2018;

Acórdão 1076047, unânime, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2018;

Acórdão 1068789, unânime, Relator: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2017.

Destaques

  • TJDFT

Plano de saúde coletivo – reajuste abusivo – superação desproporcional dos parâmetros aprovados pela ANS

"2. O reajustamento das mensalidades dos planos de saúde coletivos deve se pautar por critérios atuariais destinados a assegurar sua viabilidade, tais como custos dos serviços fomentados e índices de sinistralidade. Tais valores, no entanto, não podem ser fixados de forma discricionária, ensejando desequilíbrio contratual ou, ainda, fomentando incremento indevido à operadora contratada. 3. Inadmissível o reajuste unilateral praticado pela operadora por meio de cálculos atuariais desconhecidos, sem a demonstração do incremento da sinistralidade, impondo-se sua fixação em patamar razoável como forma de preservar o equilíbrio contratual e evitar o enriquecimento sem causa da contratada. 4. Reputa-se abusivo o índice de reajuste praticado em plano de saúde coletivo que supera em muito os parâmetros aprovados pela ANS."

(Acórdão 1078184, unânime, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2018)

  •  STJ

Revisão das mensalidades de plano de saúde coletivo – aplicação dos índices da ANS para planos individuais – não obrigatoriedade

"3. A operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a revisar os preços das contribuições anuais dos planos coletivos segundo os índices autorizados pela ANS para os contratos individuais, sobretudo porque os cálculos atuariais e a massa de beneficiários são distintos. Aplicação do Enunciado 22 da I Jornada de Direito da Saúde." AgInt no REsp 1719884/SP

Referências

Arts. 13 e 35-E, § 2º, da Lei 9.656/1998;

Art. 9º da Resolução 195/2009 da ANS;

Art. 2º da Resolução 171/2008 da ANS.