Recusa injustificada de cobertura médica - mero inadimplemento contratual

Tema criado em 19/6/2020.

“2. A recusa de cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores, quando pautada em interpretação contratual efetivada pela operadora do plano de saúde, ainda que equivocada, não configura ato ilícito capaz de ocasionar danos morais. 3. O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar a reparação na forma pleiteada, pois suas consequências normais traduzem-se em meros dissabores do cotidiano.”

Acórdão 1250343, 07210129320198070001, Relatora: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 2/6/2020.

Trecho de acórdão

“ Em relação aos danos morais, venho manifestando entendimento que a recusa do plano de saúde, por si só, não enseja a reparação, devendo ser analisado o caso concreto para verificação da situação fática delineada.

Sob essa ótica, tenho que o inadimplemento contratual passível de ser indenizado por danos morais é aquele que, de fato, acarreta aflição psicológica na segurada, de modo a exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável da vida cotidiana, causando ofensa ou violação dos bens de ordem moral de uma pessoa; ou seja, demonstram lesão aos direitos da personalidade do indivíduo.

(...)

Na hipótese, a recusa de cobertura do plano de saúde a traduzir inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral.

Até porque a negativa da cobertura pela ré/apelante não se configurou ilegal, já que amparada em cláusula contratual validamente entabulada entre as partes, que somente foi afastada judicialmente, não exorbitando os transtornos normais da vida em sociedade.

Dessa maneira, extrai-se que o mero inadimplemento contratual, neste caso, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, uma vez que suas consequências normais se traduzem em aborrecimentos inaptos a acarretar reparação, conforme pleiteado. O descontentamento sofrido pela autora/apelada não lhe causou humilhação, não expôs sua vida a risco, sendo fato comum a todo tipo de inadimplemento, não configurando hipótese de compensação por dano moral.

Dessa forma, a despeito da negativa de cobertura à autora/apelada, não se vislumbra agressão aos direitos da personalidade a ensejar a reparação por dano moral.”

Acórdão 1244334, 07131757820198070003, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2020, publicado no DJe: 8/5/2020.

Acórdãos representativos

Acórdão 1254487, 07107396520188070009, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 16/6/2020;

Acórdão 1250576, 07226990820198070001, Relator Designado:ANGELO PASSARELI 5ª Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no PJe: 2/6/2020; 

Acórdão 1246813, 07319739320198070001, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 29/4/2020, publicado no DJE: 13/5/2020;

Acórdão 1244577, 07055153920198070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4ª Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2020, publicado no PJe: 15/5/2020;

Acórdão 1241331, 07132537820198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 1/4/2020, publicado no PJe: 15/4/2020.

Destaques

  • TJDFT

Negativa de reembolso das despesas – não configuração de dano moral

“ 2-       Não enseja indenização por dano moral a recusa legítima do plano de saúde ao ressarcimento de despesas médicas, ante a ausência das hipóteses de reembolso.”
Acórdão 1246366, 07324591520188070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 29/4/2020, publicado no DJE: 14/5/2020.

Cirurgia de urgência – demora na autorização – configuração de danos morais

“2. A despeito da negativa de cobertura para a realização de cirurgia, por si só, configurar mero inadimplemento contratual, não rendendo azo, em regra, à reparação por danos morais, a demora na autorização concorreu para que acarretasse complicações no quadro de saúde, oportunizando sofrimento e dor àquele que já padece de doença grave.

Acórdão 1208774, 07128380920178070020, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 9/10/2019, publicado no DJE: 22/10/2019.

  • STJ

Dúvida razoável – recusa cobertura plano de saúde – não configuração dano moral

“11.  Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento   psíquico do usuário, já  combalido  pelas  condições precárias  de  saúde,  não  constituindo,  portanto,  mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 12.   Há  situações  em  que  existe  dúvida  jurídica  razoável  na interpretação  de  cláusula  contratual,  não  podendo  ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora  que  optar  pela  restrição  de cobertura sem ofender, em contrapartida,  os  deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 13.  Não  há  falar  em dano moral indenizável quando a operadora de plano  de  saúde se pautar conforme as normas do setor. No caso, não havia  consenso acerca da exegese a ser dada ao art. 10, incisos I e V, da Lei nº 9.656/1998.” Resp 1632752

Veja também

A recusa injustificada de cobertura do plano de saúde em situação de urgência ou de emergência gera dano moral in re ipsa?

Inadimplemento contratual – dano moral

Recusa injustificada de cobertura medida  – danos morais

Referências

Art.196 da Constituição Federal;

Arts. 51, inciso IV e § 1º, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor;

Arts. 1º, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998.