Recusa justificada de tratamento pela operadora do plano de saúde - existência de rede/profissionais credenciados

última modificação: 2020-11-03T14:27:48-03:00

               Tema criado em 21/10/2020.

 “1. Somente nos casos em que resta caracterizada a urgência e a impossibilidade da utilização dos serviços da rede conveniada é que se admite que a cobertura pelo plano de saúde o tratamento médico-hospitalar realizado mediante livre escolha do participante. Precedentes.”

Acórdão 1289861, 07186112420198070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJe: 16/10/2020.”

Trecho de acórdão

“(...), a recusa de cirurgias pelo plano de saúde não é ato, por si só, ilegal e passível de indenização. Cumpre analisar, caso a caso, os motivos e circunstâncias em particular. Embora a legislação aplicável admita o atendimento médico e hospitalar fora da rede credenciada ou referenciada, é situação excepcional, isto é, quando demonstrado que dentro da área ou região de cobertura do plano de saúde não se encontre profissional com a qualificação ou especialização necessária para tratar a enfermidade ou o quadro clínico do paciente (ANS/RN 259/2011).

(...)

Nesse sentido também a posição da jurisprudência:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO.PRECEDENTES. AGRAVO NÃO PROVIDO.

Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1395910/BA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, DJe 30/09/2019)”

Acórdão 1285576, 07032191720198070010, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 17/9/2020, publicado no DJe: 30/9/2020.

Acórdãos representativos

Acórdão 1286065, 07353792520198070001, Relatora: GISLENE PINHEIRO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 23/9/2020, publicado no DJe: 2/10/2020;

Acórdão 1269124, 07003951520198070001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/7/2020, publicado no DJe: 10/8/2020;

Acórdão 1257040, 07118034320198070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 29/6/2020;

Acórdão 1253281, 07248296820198070001, Relatora: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 12/6/2020;

Acórdão 1246742, 07198064420198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 29/4/2020, publicado no DJe:13/5/2020.

Destaques 

  • TJDFT

Inexistência de profissional habilitado – obrigação de reembolso

“6. Carece de lastro, como fato apto a infirmar a obrigação de cobertura, a alegação, pela operadora do plano de saúde, de que não possui profissional habilitado em sua rede credenciada para consecução do procedimento de correção de lipodistrofia de glúteo, pois, se o caso, deve cingir-se a reembolsar o vertido pela consumidora, segundo o convencionado, tampouco o risco advindo do procedimento cirúrgico se reveste de aludido atributo se, a par de devidamente prescrito pelo médico assistente da consumidora, encontra previsão e autorização dos órgãos médicos e setoriais como passível de realização, afigurando-se necessário ao tratamento da enfermidade que a acometera.” 

Acórdão 1288732, 07243937820208070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 22/10/2020.

Prestador não integrante da rede conveniada – obrigatoriedade de cobertura – dignidade da pessoa humana

“2. Sendo necessário o tratamento com órtese craniana para evitar/corrigir deformidades crânio-faciais em paciente acometido por moléstia acobertada pelo seguro saúde, não é lícita a recusa do custeio do procedimento, mesmo que o procedimento esteja excluído do contrato ou o prestador não integre a rede conveniada, pois o valor fundamental da vida e da dignidade da pessoa humana deve prevalecer em relação a interesses econômicos do prestador, especialmente quando se trata de relação jurídica travada e regida sob os ditames do Código de Defesa do Consumidor.”

Acórdão 1247528, 07065165920198070001, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 6/5/2020, publicado no DJE: 20/5/2020.

  • STJ

Emergência ou urgência – possibilidade de usufruir serviços fora  da rede credenciada

"1. Consoante orientação  desta  Corte,  somente  é exigível que os planos   de   saúde   custeiem   tratamento   médico  realizado  por profissional   não   credenciado  nas  hipóteses  de  emergência  ou urgência,  inexistência  de  estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos.2.  A  recusa  do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por  profissional  particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva. "  Agint no Resp 1.236.879 - SP

Veja também

Referência

Resolução 428/2017 da ANS