Recusa justificada de tratamento pela operadora do plano de saúde - existência de rede/profissionais credenciados

última modificação: 2022-05-09T22:45:28-03:00

         Tema atualizado em 25/2/2022.

“2. Existindo a possibilidade de o segurado buscar atendimento em rede credenciada da operadora de saúde, mas tendo optado por realizar o tratamento em clínica de sua confiança, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada, ou mesmo parcialmente, mediante reembolso.”

Acórdão 1379172, 07323339120208070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2021, publicado no DJE: 28/10/2021.

Trecho de acórdão

“Acerca da possibilidade de reembolso ao beneficiário do plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe expressamente o seguinte, in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Dessa forma, nota-se que os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde possuem o dever de restituir eventuais despesas suportadas por seus beneficiários em caso de urgência ou emergência e somente quando não for possível a utilização dos serviços credenciados.

No caso dos autos, observo que o segurado realizou tratamento e exames, em caráter particular, por profissionais e instituições médicas não conveniadas à operadora de saúde ré/apelada.

Por outro lado, verifica-se que a operadora ré informou à parte autora que o serviço de internação domiciliar poderia ser oferecido na área de abrangência do contrato, (...).

(...)

Com efeito, da detida análise dos autos, observa-se que a apelada não se insurgiu em viabilizar o tratamento requerido, (...).

(...)

Ainda, não obstante seja do médico assistente do paciente a escolha do tratamento, certo é que isso não inclui a possibilidade de escolha do estabelecimento para impor a obrigação de custeio pela operadora e sem sólidos elementos nos autos que justifiquem o pedido.

(...)

Logo, havendo a possibilidade de fazer o procedimento na rede credenciada, não há como reconhecer como indevida a recusa da operadora, não incidindo ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, razão pela qual também não há que se falar em indenização por danos morais.” (grifos no original)

Acórdão 1326933, 07071002420188070014, Relator: GISLENE PINHEIRO, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 29/3/2021.

Acórdãos representativos

Acórdão 1363329, 07196642220198070007, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 24/8/2021;

Acórdão 1355689, 07346084720198070001, Relator: JOÃO EGMONT, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 14/7/2021, publicado no DJE: 28/7/2021;

Acórdão 1348739, 07068089020198070018, Relator: SANDRA REVES, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 2/7/2021;

Acórdão 1336000, 07507206020208070000, Relator: ALFEU MACHADO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2021, publicado no DJE: 10/5/2021;

Acórdão 1323550, 07077218920208070001, Relator: ALVARO CIARLINI, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2021, publicado no PJe: 28/5/2021.

Destaques 

  • TJDFT

Necessidade de procedimento cirúrgico – ausência de médico credenciado – direito a reembolso integral

“4. Na relação jurídica estabelecida entre o plano de saúde e o beneficiário, comprovado que o segurado necessita de procedimento cirúrgico especializado, e não havendo médicos credenciados na especialidade requerida, não pode o segurado, que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada, receber reembolso apenas parcial das despesas médicas que realizou, devendo receber reembolso integral.” 

Acórdão 1396670, 07196964520198070001, Relator: ANA CANTARINO, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2022, publicado no DJE: 14/2/2022.

Limitação do reembolso de despesas médicas – inadimplemento contratual – ausência de dano moral

“2. O reembolso das despesas médicas realizadas em unidade diversa da rede credenciada pelo plano de saúde e custeadas pelo próprio usuário deve se limitar aos regramentos contratuais, no caso, à Tabela Geral de Auxílios – TGA. 3. O dissabor inerente à expectativa frustrada do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada pelo plano de saúde decorre do inadimplemento contratual e, salvo circunstância excepcional que coloque o contratante em situação de extraordinária angústia ou humilhação, não configura ofensa à honra ou à dignidade passível de compensação moral.”

Acórdão 1386240, 07073593020208070020, Relator: SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 11/11/2021, publicado no DJE: 26/11/2021. 

Descredenciamento de médicos – necessidade de continuidade do tratamento – dano moral configurado

“1. É ilegítima a recusa do plano de saúde em dar continuidade ao tratamento do autor, com os médicos especialistas que o acompanhavam e foram descredenciados, se os profissionais da rede credenciada não têm a qualificação necessária para atender às necessidades do beneficiário (Lei 9.656/1998 17). 2. Gera dano moral a negativa de atendimento ao segurado que foi repentinamente desassistido pelos médicos que inicialmente o atendiam, o que piorou substancialmente seu grave quadro de saúde.”

Acórdão 1378490, 07054991820208070012, Relator: SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2021, publicado no PJe: 20/10/2021.

  • STJ

Tratamento emergencial – ônus financeiro do beneficiário – reembolso limitado ao valor da tabela

“2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Precedentes.”  AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1935245 / RJ

Ausência de profissional ou estabelecimento credenciado – possibilidade de tratamento fora da rede credenciada

“5. O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato.” AgInt no REsp 1876486 / SP

Utilização de hospital privado não credenciado – dever de ressarcimento pelo plano de saúde

“2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitada ao previsto na tabela do plano de saúde.3. Se as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de ressarcir o Sistema Único de Saúde - SUS quando seus beneficiários utilizam o serviço público de saúde (Tema nº 345/STF), raciocínio semelhante deve incidir quando o próprio beneficiário se utilizar dos serviços do hospital priva que não faz parte de sua rede credenciada”. AgInt no AREsp 1692979 / SP

Veja também

Referência

Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.