Reequilíbrio econômico do contrato – plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão
Tema criado em 13/5/2019.
"1. A CASSI é operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão (instituição sem fins lucrativos) que administra a assistência à saúde de seus beneficiários. A adesão ao plano é limitada aos funcionários da ativa, ex-funcionários, aposentados e pensionistas do Banco do Brasil e seus parentes até 4º grau, portanto, não se aplica ao caso vertente a legislação consumerista.
2. Sobre o contrato coletivo que a apelada integra não incidem as normas e limitações impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS aos seguros individuais, perdurando, ao revés, a livre negociação firmada pelas partes aderentes (§ 2º do art. 35-E da Lei nº 9.656/98), dependentes apenas de comunicação à ANS.
3. A Resolução Normativa nº 137/2006, que dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar, permite, no caso de detectados indícios de desequilíbrio econômico-financeiro, a adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde.
4. Portanto, não há que se falar em abusividade do reajuste em razão da elevação dos custos da operadora dos serviços de saúde, pois seu escopo visa preservar o equilíbrio atuarial do sistema, de forma a garantir a continuidade da cobertura aos segurados. Também não há ilegalidade no aumento, pois o plano de saúde coletivo não se sujeita aos índices estipulados pela ANS."
(Acórdão 1069105, 20160110657517, Relator: SILVA LEMOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2017, publicado no DJe: 26/1/2018)
Trecho de acórdão
"É importante consignar que a ré, por ser constituída sob a modalidade de autogestão, deve ser regida pela Resolução Normativa nº 137, de 14 de novembro de 2006, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que prevê a necessidade da adoção de medidas em caso de constatação de desequilíbrio econômico-financeiro da entidade.
Destaque-se que o art. 11 da RN n° 137/2006 da ANS prevê que no caso de ser detectado indício de desequilíbrio econômico-financeiro ou de anormalidades administrativas, serão aplicadas as disposições previstas na RN n° 307/2012 da ANS, que dispõe a respeito dos procedimentos de adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Observa-se que a Nota Técnica 43/2015 DIREX/ASPLAN (fls. 108-111), de 6 de novembro de 2015, informa que para manter as atividades operacionais e o consequente equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde administrados pela GEAP, há necessidade de reajuste dos valores dos planos para o exercício de 2016 (item 5.4) e sugere o aumento da contribuição para 48,98% (quarenta e oito inteiros e noventa e oito centésimos por cento) (item 6.4).
(...)
Portanto, diante do cenário de desequilíbrio econômico-financeiro e apresentados os cálculos capazes de demonstrar a situação financeira da entidade, não há abusividade a ser declarada no percentual de reajuste do valor da contribuição para o pagamento do plano de saúde."
(Acórdão 1127349, 20160111216270, Relator: ÁLVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 19/9/2018, Publicado no DJe: 2/10/2018)
Acórdãos representativos
Acórdão 1156546, 07029711520188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 10/3/2019, publicado no PJe: 14/3/2019;
Acórdão 1121107, 20120111129230, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 29/8/2018, publicado no PJe: 5/9/2018;
Acórdão 1103761, 20160020324607, Relator: JOSÉ DIVINO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no PJe: 19/6/2018;
Acórdão 1033293, 07048639320178070000, Relator: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 26/7/2017, publicado no PJe: 2/8/2017.
Veja também
- Aplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão
- Inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão