Resolução da ANS – procedimentos médicos – rol taxativo x rol exemplificativo
Tema atualizado em 5/7/2022.
1ª Corrente: rol exemplificativo
“3. Nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, o rol da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 4. A Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu antigo entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Contudo, trata-se de posicionamento recente, se comparado à consolidação histórica da linha anterior. Ademais, no próprio julgamento do REsp 1.733.013/PR, a Quarta Turma ressaltou que o magistrado deve ponderar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS com as peculiaridades do caso concreto.”
Acórdão 1430154, 07440203120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no PJe: 29/6/2022.
Trecho de acórdão
“Na hipótese, é certo que a ré fundamenta a recusa de custeio do procedimento médico/material com base na suposta taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim pela ausência de previsão de sua utilização no âmbito das Diretrizes de Utilização (DUT), também fornecidas pela ANS.
Quanto ao ponto, cumpre tecer algumas considerações.
É fato que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013, sob a relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, concluiu pela inviabilidade de se albergar o entendimento segundo o qual o rol da ANS seria exemplificativo. Esse entendimento, a propósito, foi reafirmado, em 7/6/2021, pela Quarta Turma do c. STJ, em mais um precedente de Relatoria do eminente Min. Luis Felipe Salomão, no julgamento do Agravo Interno no AREsp 1.694.822/SP.
No entanto, os referidos precedentes não foram julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores e recentes da Terceira Turma do c. STJ, reiterando o prévio posicionamento, no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo. Não há falar, assim, que se teria operado overruling quanto à aludida temática. (...)
Convém destacar, entretanto, que o referido entendimento ainda não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de posicionamento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da Terceira Turma do c. STJ reiterando que o rol da ANS seria exemplificativo. (...)
Por fim, anote-se que, diante da clara divergência entre as 3ª e 4ª Turmas do c. STJ sobre a questão, a matéria está pendente, até a presente data, de uniformização pela 2ª Seção da c. Corte Superior no julgamento do EResp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, diante de um pedido de vistas realizado pela eminente Min. Nancy Andrighi em 16/9/2021.
Assim, enquanto não unificado o entendimento do c. STJ sobre o tema, é inviável concluir pela ocorrência de overruling na espécie, de modo que deve prevalecer o entendimento consolidado desta 2ª Turma sobre a matéria, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo, de modo que a ausência de previsão de medicação ou tratamento em sua listagem não configura, por si só, fato suficiente para obstar o fornecimento de terapia ao beneficiário. (...)” (Grifo nosso)
Acórdão 1426746, 07170867620218070020, Relatora: SANDRA REVES, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022.
Acórdãos representativos
Acórdão 1429911, 07405837920218070001, Relatora: GISLENE PINHEIRO, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 8/6/2022, publicado no DJE: 22/6/2022;
Acórdão 1428876, 07040039620218070018, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2022, publicado no PJe: 18/6/2022;
Acórdão 1428280, 07386471920218070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no DJE: 14/6/2022;
Acórdão 1427714, 07138852120218070006, Relatora: ANA CANTARINO, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no PJe: 10/6/2022;
Acórdão 1427330, 07186515120208070007, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022;
Acórdão 1419911, 07011495220228070000, Relator: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 28/4/2022, publicado no DJE: 12/5/2022;
Acórdão 1415105, 07137355520218070001, Relatora: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no DJE: 29/4/2022;
Acórdão 1398741, 07154219820208070007, Relatora: CARMEN BITTENCOURT, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no DJE: 23/2/2022.
2ª Corrente: rol taxativo
“2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP 1733013/PR.”
Acórdão 1429532, 07041850520228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2022, publicado no PJe: 16/6/2022.
Trecho de acórdão
“No caso, resta incontroversa a relação jurídica estabelecida entre as partes (ID 32770960 - pág. 1). Compulsando os autos, verifica-se que a negativa do procedimento pela operadora do plano de saúde se deu em razão da ausência de previsão de cobertura no rol da ANS para material não convencional (prótese prototipada), conforme documento acostado ao ID 32770962 - pág. 1.
Acerca da questão posta em juízo, vale registrar que a Lei 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”. Confiram-se as exigências constantes dos artigos 10 e 12 do mencionado normativo:
Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória 2.177-44, de 2001)
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória 2.177-44, de 2001)
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória 2.177-44, de 2001)
VIII - (Revogado pela Medida Provisória 2.177-44, de 2001)
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS. (Redação dada pela Lei 14.307, de 2022)
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 10 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória 2.177-44, de 2001)
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Outrossim, recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa 465/2021, de 24 de fevereiro de 2021, revogando a RN 428/2017, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória. Veja-se:
Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998.
1º Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica.
2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT.
Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.
Art. 3º Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos:
I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada;
II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;
III - Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis; e
IV - Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em saúde listados no Rol.
(grifo nosso)
(https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw
Anteriormente à edição do referido ato normativo, o entendimento jurisprudencial majoritário deste egrégio Tribunal, ao qual, inclusive, me filiava, adotava a orientação no sentido de que o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo. Isso porque, em que pese a Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento, em 10/12/2019, do Recurso Especial n. 1733013/PR, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, tenha questionado o entendimento até então adotado, se tratava de precedente isolado não vinculante. (...)
Contudo, tendo em vista a edição, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da aludida Resolução Normativa 465/2021, entendo que tal diretriz, concernente à taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, deve ser obedecida. (...)”
Acórdão 1422448, 07334793620218070001, Relatora: SIMONE LUCINDO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 11/5/2022, publicado no DJE: 30/5/2022.
Acórdãos representativos
Acórdão 1426361, 07015020620208070019, Relatora: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, Relator Designado: TEÓFILO CAETANO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no DJE: 15/6/2022;
Acórdão 1401818, 07383086320218070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 14/3/2022.
Enunciados:
Enunciado 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ: “Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei 9.656/98, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.”
Enunciado 97 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ: “As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução.”
Destaques
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STJ
Rol de procedimentos da ANS – exemplificativo
“2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.” AgInt no REsp 1.992.937/SP
Rol de procedimentos da ANS – taxativo
“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” EREsp 1.886.929/SP
Veja também
Indicação de tratamento mais adequado ao paciente - custeio pelo plano de saúde
Referências
Art. 10 c/c art. 12 da Lei 9.656 de 1998;