Transtorno de espectro autista – tratamento multidisciplinar pelo método aba-denver – custeio pelo plano de saúde

Tema criado em 27/1/2022.

1ª corrente - obrigatoriedade de cobertura

“9. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.”

Acórdão 1378877, 07284279320208070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no DJE: 25/10/2021.

Trecho de acórdão

“Dentre as diferentes abordagens existentes, o órgão regulador ressalta que cabe ao profissional de saúde a prerrogativa de escolher o método mais adequado em cada caso concreto. Além disso, destaca a ANS que o rol de procedimentos e eventos em saúde não descreve a técnica ou o método a ser aplicado, porque não se trata, propriamente, de procedimento ou evento em saúde, mas, sim, de uma abordagem que pode ser desenvolvida dentro da área de especialidade de algum dos segmentos que constam da cobertura mínima e obrigatória do plano referência. (...)

Assim, independentemente de previsão específica no rol, o método Denver é utilizado por diversos profissionais de saúde, em áreas que são de cobertura assistencial obrigatória, como a psicologia e a fonoaudiologia. (...)

Por fim, a recente Resolução/ANS 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84).

Quanto ao caráter experimental do método comportamental, cabe ressaltar que a ANS estabeleceu as diretrizes para a exclusão de tratamentos clínicos experimentais, na Resolução 465, de 24/02/2021.

O art. 17 dispõe que é permitida a exclusão assistencial de tratamentos clínicos que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelos Conselhos de Classe dos respectivos profissionais de saúde; ou c) que fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde.

Nenhum desses requisitos foi comprovado nos autos. Ademais, no laudo pericial complementar (ID 27478780), o médico psiquiatra afirma que o método Denver/ABA de abordagem do Autismo tem uma larga produção científica e diversos estudos que comprovam a sua eficácia e benefício.”

Acórdão 1393038, 07036304720208070003, Relatora: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2021, publicado no PJe: 11/1/2022.

Enunciado

Enunciado 99 da III Jornada de Direito à Saúde do CNJ: “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.”

Acórdãos representativos

Acórdão 1380429, 07078011520188070004, Relatora: MARIA IVATÔNIA, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no PJe: 28/10/2021;

Acórdão 1370044, 07157134420208070020, Relator: JOÃO EGMONT, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 20/9/2021;

Acórdão 1289926, 07121706720198070020, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 26/10/2020;

Acórdão 1274095, 07025947320208070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 13/8/2020, publicado no DJE: 26/8/2020;

Acórdão 1233860, 07007162620198070009, Relatora: GISLENE PINHEIRO, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2020, publicado no DJE: 10/3/2020.

2ª corrente - negativa de cobertura

“2. Não há obrigatoriedade de fornecimento do tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis), porque, além de não estar previsto no rol da ANS, não tem eficácia superior comprovada às terapias convencionais. Precedentes do STJ.”

Acórdão 1375659, 07421602920208070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 29/9/2021, publicado no DJE: 25/10/2021.

Trecho de acórdão

“O tratamento Denver/Aba não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, assim, o cerne da discussão está na taxatividade do rol e na obrigação de cobertura do plano de saúde. (...)

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece:

Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei)

Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. (...)

Apesar de entender pela taxatividade do rol, aplicava entendimento nesses casos de Denver/Aba que o laudo do médico comprovava a necessidade e era devida a cobertura. Contudo, em melhor análise jurisprudencial, verifico que o Superior Tribunal de Justiça aplica os pareceres do NATJUS que não reconhecem a efetividade do tratamento. (...)

Assim, controvertida a comprovação da eficácia do tratamento, necessária análise, do contrato entabulado pelas partes.

O Manual do Beneficiário colacionado pela própria autora estabelece a exclusão do tratamento não previsto no rol (ID 25082928): (...)

Apesar de reconhecer o bem da vida vindicado pela autora, necessário ponderar a intervenção judicial nos contratos para evitar excessivo desequilíbrio contratual. Fato é que a representante da autora tinha pleno conhecimento das cláusulas pactuadas e tanto a lei quanto a resolução normativa permitem a exclusão da cobertura, portanto, não é possível concluir pela abusividade da negativa.”

Acórdão 1363100, 07035513520208070014, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 25/8/2021.

Acórdão representativo

Acórdão 1375163, 07062328020218070001, Relatora: SIMONE LUCINDO, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 29/9/2021, publicado no DJE: 13/10/2021.

Destaque

• TJDFT

TEA – tratamento multidisciplinar com o sistema ABA – limitação da quantidade de sessões pelo plano de saúde

“3. Não é razoável impor à operadora de plano de saúde a obrigação de cobrir tratamento terapêutico para além dos limites de sessões estabelecidos pelas diretrizes da ANS, sobretudo quando sequer há comprovação científica de eficácia do tratamento. Assim, resguardado o número mínimo de sessões pela seguradora, estabelecido em normas da ANS, que prevê a cobertura mínima do plano de saúde, no caso de transtornos do espectro autista (CID F84.0), a negativa de cobertura de sessões suplementares de terapias mostra-se justificada, ainda que caiba ao médico a definição da forma e duração do tratamento.”

Acórdão 1377171, 07078387120208070004, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no DJE: 20/10/2021.

Tratamento indicado pelo médico – musicoterapia – inocorrência de cobertura – obrigatoriedade de ressarcimento das despesas

"1. A Resolução Normativa n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) alterou a Resolução Normativa n. 465/2021 para estabelecer a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. 2. A musicoterapia compõe a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde e impõe a cobertura integral para atendimento de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). 3. A ausência de clínica credenciada para prestar os serviços relacionados a terapias de reabilitação multidisciplinar impõe o ressarcimento das despesas custeadas pelo segurado em clínica fora da rede conveniada. 4. Apelação desprovida."
(Acórdão 1884294, 07313448020238070001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 26/6/2024, publicado no PJe: 5/7/2024. 

Veja também

Resolução da ANS sobre procedimentos médicos - rol exemplificativo

Indicação médica do tratamento adequado ao paciente – obrigatoriedade de custeio

Referências

Resolução 465, de 24 de fevereiro de 2021 da ANS;

Portaria 324, de 31 de março de 2016, do Ministério da Saúde.