Tratamento domiciliar ("home care") ─ falta de previsão contratual
Tema atualizado em 28/01/2022.
“3. A concessão do tratamento domiciliar deve seguir os requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça: indicação médica, concordância do paciente, condições estruturais na residência, solicitação da família e não afetação do equilíbrio contratual. 4. A obrigação da empresa de saúde em promover o fornecimento da internação domiciliar afigura-se presente mesmo que não haja previsão contratual deste tipo de medida, uma vez que o cuidado da saúde é o próprio objeto do contrato, tratando-se, pois, de bem extremamente relevante à vida e à dignidade humana, protegido constitucionalmente. Precedente do c. Superior Tribunal de Justiça. 5. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.”
Acórdão 1370541, 07107802820208070020, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021.
Trecho de acórdão
“Com efeito, extrai-se dos autos a demonstração da necessidade do atendimento do autor por meio do tratamento domiciliar. Ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário para tratamento domiciliar.
Ora, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente requer acompanhamento domiciliar, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico.
Em que pese alegar o apelante que não poderia ser obrigado a custear tratamento do qual não se comprometeu contratualmente a oferecer, impende ressaltar que a cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado, contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor.”
Acórdão 1377467, 07129752520208070007, Relator: JOÃO EGMONT, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no DJE: 20/10/2021.
Acórdãos representativos
Acórdão 1374880, 07057650420218070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 23/9/2021, publicado no DJE: 8/10/2021;
Acórdão 1362143, 07236800320208070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2021, publicado no DJE: 17/8/2021;
Acórdão 1359793, 07383057620198070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Oitava Turma Cível, data de julgamento: 29/7/2021, publicado no DJE: 10/8/2021;
Acórdão 1343800, 07401609020198070001, Relator: ANA CANTARINO, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 8/6/2021;
Acórdão 1338568, 07031158420218070000, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 5/5/2021, publicado no DJE: 25/5/2021;
Acórdão 1318352, 07202723820198070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Primeira Turma Cível, data de julgamento: 10/2/2021, publicado no DJE: 12/3/2021.
Destaques
- TJDFT
Serviço de enfermeiro particular ou cuidador – serviço de internação domiciliar ou home care – distinção – exclusão contratual – ausência de abusividade
“4. Segundo a conceituação técnica, o tratamento "home care" designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de "cuidador".
5. A concessão de cobertura de tratamento "home care" tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, não necessitando o beneficiário de internação hospitalar, mas de acompanhamento de enfermagem, lhe seja assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente preceituado.
6. Havendo exclusão inserta em cláusula redigida de forma específica e destacada quanto ao custeio de tratamento ou atendimento de enfermagem domiciliar, nela estando alinhados todos os procedimentos não afiançados pelo plano de saúde por não encontrarem ressonância nas mensalidades que ficaram afetas ao contratante, e conformando-se a exclusão de cobertura com o autorizado pela lei de regência – Lei nº 9.656/98, art. 10, VI -, não subsiste lastro apto a ensejar a desconsideração do avençado com lastro na natureza jurídica da relação estabelecida entre as partes concertantes de plano de saúde, inclusive porque, de forma a ser preservada a comutatividade das obrigações, não pode ser compelida a suportar tratamento desprovido da correspondente fonte de custeio.” (grifos nossos)
Acórdão 1392834, 07301614820218070000, Relator Designado: TEÓFILO CAETANO Primeira Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2021, publicado no DJE: 21/1/2022.
Serviço de internação domiciliar – abrangência geográfica regional do plano – conhecimento da limitação territorial – tratamento fora da área de cobertura – escolha do segurado – recusa de cobertura – legalidade
“(...). 3.1. Por outro lado, verifica-se que a operadora ré informou à parte autora que o serviço de internação domiciliar poderia ser oferecido na área de abrangência do contrato, ocasião em que a parte apelada consignou que ficaria responsável, ainda, pelo transporte do paciente.
4. Ao existir a possibilidade de fazer o procedimento na rede credenciada, não há como reconhecer como indevida a recusa da operadora, não incidindo ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.
5. Inexiste responsabilidade da ré/apelada em prestar o atendimento de home care no Distrito Federal pleiteado pelo autor e, consequente, de arcar com os custos dos procedimentos por ele contratados de forma particular, considerando que o contrato firmado pelas partes devidamente esclarecia que o plano de saúde se limitava aos Municípios de Araraquara-SP e adjacentes, dispondo, no mesmo sentido, a própria carteira do beneficiário.
6. Não se desconhece a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que Sistema Unimed está organizado com base na Lei nº 5.764/71, de modo que as unidades independentes do referido sistema atuam em regime de cooperação, no qual existe integração do complexo de sociedades que, em razão do uso do nome "Unimed" e do logotipo em comum, podem confundir o consumidor quanto às responsabilidades de cada cooperativa. 6.1. Ocorre que, no caso dos autos, restou demonstrado que o segurado detinha conhecimento da limitação territorial do plano de saúde contratado. 6.2 Deste modo, tendo a ré/apelada cumprido seu dever de informação de forma clara e precisa, indicando a área de cobertura inclusive na carteira do segurado, não há que falar em aplicação da teoria da aparência.”
Acórdão 1326933, 07071002420188070014, Relator: GISLENE PINHEIRO, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 29/3/2021.
Internação domiciliar como desdobramento da internação hospitalar – isenção de coparticipação
"4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação”.
Acórdão 1250736, 07166715820188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 4/6/2020.
- STJ
Plano de saúde – internação domiciliar – exclusão contratual de cobertura – abusividade)
“4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care).” AgInt no AgInt no AResp 1.838.404/RJ
Veja também
- Recusa de cobertura a tratamento “home care” pelo plano de saúde – presunção de dano moral
- Plano de saúde – tratamento domiciliar (home care)
- Indicação médica do tratamento adequado ao paciente – obrigatoriedade de custeio