Tratamento experimental

última modificação: 2020-11-17T16:47:01-03:00

                                                                            Tema atualizado em 17/11/2020.

"3. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.º 9.656/98, nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

4. É inidônea a recusa em custear a medicação para tratamento de câncer, expressamente prescrita pelo médico que acompanha a paciente, sob o argumento de que não está prevista no rol da ANS, sobretudo por se tratar de medicamento experimental.

5. Ao médico assistente, e não ao plano de saúde, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. À operadora de saúde incumbe, tão-somente, avaliar aspectos formais, a fim de evitar a ocorrência de supostas fraudes, e não adentrar no mérito do tratamento médico recomendado. Na hipótese dos autos, não se mostra crível a negativa de fornecimento de medicamento indicado em receituário médico."(grifamos)

(Acórdão 1151441, 07041199520178070001, Relator: SILVA LEMOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 13/02/2019, Publicado no DJe: 15/03/2019)

Trecho de acórdão

 “O fato de o medicamento não se destinar especificamente ao tratamento da doença ou de o próprio tratamento, sob essa perspectiva, ser considerado experimental, não elide a cobertura contratual, tendo em vista que o médico assistente tem autonomia profissional bastante para prescrevê-lo segundo seus conhecimentos, sobretudo em relação a doenças graves ou raras que não respondem a tratamentos convencionais. (...)

Nesse contexto, a única interpretação válida para a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos experimentais é aquela que exime a operadora quando a técnica convencional se mostra suficientemente eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde ou da vida do paciente.”

(Acórdão 1160682, 07161946920178070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 27/03/2019, publicado no DJe: 10/04/2019)

Recurso repetitivo 

  • Tema 990/STJ – tese firmada:

"As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA." REsp 1726563/SP e REsp 1712163/SP

Acórdãos representativos 

Acórdão 1162556, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2019, publicado no DJe: 8/4/2019;

Acórdão 1155407, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2019, publicado no DJe: 8/3/2019;

Acórdão 1151583, Relator: ÁLVARO CIARLINI, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 13/2/2019, publicado no DJe: 20/2/2019;

Acórdão 1146772, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 30/1/2019, publicado no DJe:18/2/2019;

Acórdão 1144669, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 13/12/2018, publicado no DJe: 21/01/2019.

Entendimento divergente

“2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador e com os princípios da boa-fé e eticidade de molde a ser obtida e realizada sua destinação, não sendo viável, contudo, dele ser extraída cobertura quando expressamente vedada na conformidade da legislação especial. 3. Encerrando o tratamento prescrito terapia experimental ainda não ratificada pelo órgão setorial competente - ANVISA -, inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98, art. 10, I -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem, inclusive, das vedações originárias do Conselho Federal de Medicina, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro material. 4. Apurado que a operadora atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a efetiva cobertura do tratamento demandado como pressuposto para seu custeio, negando cobertura a tratamento experimental, não afetando a destinação do contrato nem submetendo o beneficiário a quaisquer constrangimentos, a negativa é impassível de ser traduzida como abuso de direito e ato ilícito, obstando que seja interpretada como fato apto a afetar a incolumidade dos atributos da personalidade da beneficiária (CC, arts. 188, I, e 927).”

(Acórdão 1145528, 07090501020188070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 23/01/2019, Publicado no DJe: 13/02/2019)    

Destaques

  • TJDFT

Pílula do câncer – falta de registro na Anvisa – impossibilidade de aquisição

"1. Ao que consta, a substância pleiteada para tratamento de câncer, Fosfoetanolamina  Sintética, é produzida sem licença e registro na agência reguladora (ANVISA), visto que as etapas necessárias acerca de sua eficácia ainda não foram finalizadas, não podendo sequer ser considerada medicamento, nem suplemento alimentar. 2. Especificamente sobre o insumo prescrito, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 5501 MC/DF, suspendeu a eficácia da Lei 13.269/2016, que permitia o uso da fosfoetanolamina sem o devido registro sanitário. O entendimento vigente é de que, malgrado o dever de fornecimento de medicamentos seja essencial à concretização do direito à saúde, não pode ser conduzido com o atropelo dos requisitos mínimos de segurança para o consumo da população".

Acórdão 1293500, 07211840420208070000, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJe: 6/11/2020.

Tratamento experimental – não demonstração da ineficácia do tratamento convencional – possibilidade de negativa

“1. A relação contratual estabelecida entre as partes é disciplinada pela Lei  9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e seu art. 10, I, expressamente exclui da responsabilidade dos planos de saúde o custeio de tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, situação em que se enquadra a oncothermia. O tratamento pretendido é realizado por intermédio do equipamento Oncothermia EHY-200, que não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Igualmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar não valida a apontada terapêutica. 2. Constando do encaminhamento médico a mera indicação do "protocolo de eletro hiperthermia modulada - EHM (Oncotermia e eletromedicina)", sem menoscabo à gravidade da doença enfrentada pela autora, não se extrai do aludido documento a imperiosidade do procedimento postulado. Significa dizer, o exame dos autos, de plano, não conduz à irrefutável conclusão de que a oncothermia é único caminho a ser adotado pela medicina para o tratamento da neoplasia, considerando-se ineficazes ou insuficientes os tratamentos convencionais custeados pelo plano de saúde. 3. Diante de tais premissas, dessume-se que a negativa de cobertura ao tratamento de oncothermia está balizada na legislação que rege os planos de saúde.”

(Acórdão 1152600, Relatora: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 20/2/2019, publicado no DJe: 20/2/2019) 

  • STJ

Plano de saúde de autogestão – obrigatoriedade de custeio do tratamento experimental

"1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade  de  autogestão  ao  negar  a  cobertura de medicamentos ou tratamentos  médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC. Precedentes. 2.  É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão." AgInt no REsp 1712056/SP.

Veja também 

Medicamento não registrado na Anvisa

Referências

Art. 51, IV e 54, § 4º do CDC;

Art. 10, I da Lei 9.656/1998.