Tratamento "personal care"
Tema atualizado em 30/01/2022.
“1. Não é devida cobertura pelo plano de saúde de tratamento psiquiátrico em instituição diversa da rede credenciada quando não demonstrada sua indispensabilidade ou a insuficiência das instituições integrantes da rede, especialmente quando o relatório médico que subsidiou a postulação foi emitido por profissional ligado à própria clínica indicada (..).”
Acórdão 1328203, 07036521420208070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2021, publicado no DJE: 5/4/2021.
Trecho de acórdão
“(…) não restou devidamente comprovada a inexistência de rede credenciada junto à operadora de saúde que pudesse prestar o atendimento necessário ao restabelecimento da saúde do Autor.
Apesar de o Apelante afirmar a inexistência de outras clínicas que prestem o mesmo tipo de serviço e sejam credenciadas à Apelada, ou, ainda, que o tratamento indicado tenha que ser obrigatoriamente prestado em um único local, certo é que o tratamento pleiteado pelo Autor/Apelante (…) , denominado de ‘Personal Care’, nada mais é do que um conjunto de ações multidisciplinares utilizados no tratamento de pacientes com distúrbio psiquiátrico, que podem ser realizados por um conjunto de profissionais vinculados à rede credenciada da Apelada, não havendo comprovação de que o tratamento não possa ser realizado a contento em outra clínica ou por outros profissionais separadamente.
Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, isso não inclui a possibilidade de o médico escolher o estabelecimento na qual vai ser realizado o tratamento e se impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos.
Nesse contexto, existindo a possibilidade do beneficiário buscar atendimento na rede credenciada da operadora de saúde, mas tendo optado por realizar o tratamento em clínica de sua confiança, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada.”
Acórdão 1365173, 07057601620208070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 2/9/2021.
Acórdãos representativos
Acórdão 1321599, 07159541220198070001, Relator: JOSÉ DIVINO, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no DJE: 16/3/2021;
Acórdão 1309515, 07044930920208070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2020, publicado no DJE: 21/1/2021;
Acórdão 1299650, 07162472220198070020, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 27/11/2020;
Acórdão 1286065, 07353792520198070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 23/9/2020, publicado no DJE: 2/10/2020;
Acórdão 1282942, 07120956120198070009, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 10/9/2020, publicado no DJE: 23/9/2020;
Acórdão 1267215, 07125869220198070001, Relator: ANGELO PASSARELI, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 5/8/2020.
Destaques
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TJDFT
Tratamento na modalidade personal care – clínica não credenciada – dilação probatória
“2. Não se verifica a verossimilhança das alegações quando se mostra necessária a dilação probatória para comprovar a negativa do plano de saúde em cobrir o tratamento médico em clínica não credenciada, e a ausência de clínicas credenciadas aptas a fornecer o tratamento médico almejado. 3. Verificando-se que não há prova nos autos sobre a urgência do tratamento médico pleiteado, necessitando de dilação probatória acerca dos fatos narrados na petição inicial, o indeferimento da antecipação de tutela é medida que se impõe.”
Acórdão 1329189, 07483752420208070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 8/4/2021.
Tratamento em clínica não credenciada – possibilidade de reembolso – previsão contratual
"2. O tratamento denominado Personal Care pode ser entendido como a simples atuação coordenada de atendimentos nas áreas de psicoterapia, psiquiatria e nutrição, cujos procedimentos são previstos no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3. Por ter sido determinado contratualmente a possibilidade de reembolso parcial das despesas decorrentes de tratamento realizado, fora da rede conveniada pelo sistema de livre escolha, esse deve ser limitado aos atendimentos de fato prestados ao contratante, durante a abordagem terapêutica denominada Personal Care, observados os procedimentos administrativos previstos no contrato de plano de saúde e na tabela de coberturas. 4. É devido o reembolso parcial das despesas referentes a cada tipo de atendimento de saúde, prestado por clínica não credenciada escolhida livremente pelo consumidor, desde que haja previsão contratual e que sejam observadas as disposições referentes à forma, valor e prazo de reembolso.”
Acórdão 1310049, 07197423420198070001, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 16/12/2020, publicado no DJE: 21/1/2021.