Pandemia faz cair detecção precoce de glaucoma

Glaucoma é uma doença do nervo óptico em que as células que fazem conexão do olho com o cérebro (células ganglionares retinianas) morrem, fazendo que a cabeça do nervo óptico apresente um aumento da escavação (depressão central onde há ausência de fibras nervosas) até tomar todo o nervo podendo cegar o paciente. O aumento da pressão intraocular, que  antigamente entrava na definição, é o principal fator de risco e o único que efetivamente podemos tratar, mas é importante apontar que existem pacientes com glaucoma com pressões em níveis normais, como pacientes sem glaucoma e com pressões altas.
 
Tipos
Existem mais de 30 tipos diferentes de glaucoma. Uma divisão mais simples incluiria em primeiro lugar os glaucomas infantis (que ocorrem muitas vezes por má formação do olho) e são na sua enorme maioria cirúrgicos.  O segundo tipo seria do glaucoma de ângulo aberto, mais prevalente no Brasil (com poucos sintomas em seus estados iniciais e moderado). Um terceiro tipo seria os glaucomas de ângulo fechado, estes que ocorrem em crises agudas e graves, potencialmente causando cegueira se não tratados rapidamente. Por último, os glaucomas secundários. Estes últimos ocorrem por várias causas diferentes que vão desde traumas, sangue, tumores, etc.
 
Sintomas
Para que o paciente comece a perceber a perda da visão por glaucoma leva-se um tempo razoável. Isso acontece porque o sistema visual, por um mecanismo de proteção, é redundante. Assim, temos várias células conduzindo informações de um mesmo estímulo e para complicar, se temos um olho muito afetado e outro normal, a interpolação dos campos visuais dos dois olhos “anula” a percepção da perda de sensibilidade. Resumindo, a perda visual é tardia, mas irreversível.
 
Quando existe perda importante o paciente pode apresentar outros sintomas que derivam da perda da sensibilidade retiniana como:

• Diminuição da percepção de contrastes;
• Dificuldade e lentidão para leitura;
• Alteração na adaptação claro/escuro.

Estas deficiências podem e muitas vezes causam depressão, aumento na frequência de quedas e uma piora na qualidade de vida.  Outros sintomas, como dor, acontecem em casos de aumento súbito da pressão intraocular. Geralmente o glaucoma de ângulo aberto não dói, como é o caso dos glaucomas agudos por fechamento angular ou no glaucoma neovascular, que pode ocorrer em pacientes diabéticos ou que tiveram trombose de vasos da retina.
 
Um sintoma importante que ocorre não pelo glaucoma em si, mas pelo tratamento é vermelhidão nos olhos, olheiras, aumento dos cílios, diminuição da gordura orbitária e olho seco. Isso ocorre por efeito colateral dos principais colírios.
 
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por meio do exame oftalmológico completo: mede-se a pressão intraocular, avalia-se a amplitude do ângulo que a íris faz com a córnea por meio de uma lente que encosta no olho (para saber se o ângulo é aberto ou fechado) e depois se avalia o nervo e a retina no exame de fundo de olho. Quando há suspeita, faz-se a avaliação funcional por meio de campo visual e estrutural usando fotos de retina e nervo, medida na camada de fibras nervosas por meio da tomografia de coerência óptica. Estes pacientes são acompanhados ao longo do tempo.
 
O suspeito é dado como glaucomatoso somente se houver piora dos parâmetros e o controle da doença é dado quando se caracteriza ausência de progressão.
 
Tratamento
O tratamento inicial é feito com colírios ou laser. O laser é uma ótima opção, ainda pouco utilizada no Brasil. A taxa de sucesso do laser vai de 50 a 60% mas a segurança é muito grande.
 
Em casos onde o laser e os colírios não são suficientes ou estes últimos não são tolerados, há a opção cirúrgica. As opções cirúrgicas são variadas com cada caso. Vai desde procedimentos minimamente invasivos a implantes de drenagem ou laser agressivo que destrói o tecido que produz o liquido que dá o tônus ocular. Esses procedimentos são os ciclodestrutivos.
 
Existem certos tipos de glaucoma em que o cristalino é parte do problema, como nos glaucoma de ângulo fechado. Nestes casos específicos, eventualmente, quando se retira o cristalino (numa cirurgia de catarata) este ângulo se abre completamente e pode ser a solução definitiva não necessitando mais de colírios ou outras cirurgias. Mas se este paciente já tem o ângulo fechado cronicamente, numa extensão grande e já com lesão, só a remoção do cristalino não é suficiente. A cirurgia de catarata não serve para tratamento de glaucoma de ângulo aberto, o que é uma confusão importante para muitos colegas.
 
Existe cura para o glaucoma?
Existe controle. As células que morreram não se regeneram. Identificar o problema cedo é importantíssimo para início do tratamento. Infelizmente, muitas vezes, o diagnóstico é feito em fases avançadas da doença. Mas mesmo nestas fases, é possível parar a piora progressiva ou desacelerar.
 
Importante ressaltar que pacientes com pressão intraocular alta sem glaucoma e nervos suspeitos que nunca desenvolvem a doença, só devem tratar quando há a certeza. Isso para não corrermos o risco de tratar quem não tem a doença. O tratamento não é inócuo e é para o resto da vida. Estes pacientes suspeitos devem ser acompanhados em intervalos periódicos e tratados somente quando houver alguma mudança estrutural do nervo e camada de fibras ou funcional, no campo visual.
 
Fatores de risco
Existem fatores de risco para o glaucoma e para tipos específicos inclusive. O antecedente familiar é bem importante. Todos com parentes com glaucoma, principalmente de primeiro grau, devem avisar o seu oftalmologista e este fará uma avaliação mais detalhada do caso e solicitará visitas periódicas.
 
A miopia é fator de risco para glaucoma de ângulo aberto e hipermetropia para glaucoma de ângulo fechado. Quem já operou miopia na enorme maioria das vezes terá a medida de pressão falseada para baixo. Ou seja: ela estará mais alta que a medida no aparelho. Isso porque a cirurgia de miopia altera propriedades físicas da córnea e o aparelho está calibrado para córneas normais.
 
A idade também é fator de risco. A incidência aumenta quase exponencialmente com a idade. Acima de 50 anos a prevalência é próxima de 2% e acima de 75 anos pode chegar a mais de 15%. Indivíduos negros tem o dobro da prevalência, o tratamento é menos efetivo e eles ficam mais cegos pela doença. Já orientais tem maior incidência de glaucoma de pressão normal e glaucomas crônicos de ângulo fechado.
 
A pressão arterial baixa é um fator de risco importante. Assim, uma associação ruim seria ter a pressão do olho alta e a arterial baixa. Pacientes com glaucoma e em tratamento para hipertensão arterial devem conversar com seus cardiologistas para que evite tratamentos que induzam hipotensão exagerada.
 
Diabetes é conflituoso como fator de risco. Mas diabetes descontrolada que gera retinopatia diabética proliferativa pode ser causa de uma forma grave de glaucoma neovascular.
 
Corticoides
O uso de corticoides pode ser um agravante para o glaucoma. Cinco por cento da população geral responde com hipertensão ocular que pode ser bem grave como o uso de corticoides. Mesmo pomada no rosto, comprimidos, injeções, xampus e principalmente colírios. Isso com uso prolongado. Infelizmente corticoide por qualquer forma de apresentação é vendido sem retenção de receita e ainda temos muitas vezes casos de crianças cegas pelo uso indevido e descontrolado de corticoide usado para tratamento de alergias oculares. Corticoide somente com receita e acompanhamento médico.
 
Outras drogas são arriscadas para quem tem ângulo estreito, como risco de fechamento. São as drogas que podem dilatar a pupila como antidepressivos, alguns calmantes, drogas para incontinência urinária. Como o paciente ou mesmo o médico que prescreve desconhece a anatomia do ângulo de cada um a dica é saber se o paciente tem histórico familiar ou se ele é hipermetrope. Nesses casos sempre solicitar a avaliação de um oftalmologista que pode liberar ou fazer um laser (iridotomia) que afasta o risco de fechamento.