Plano de Saúde é condenado a ressarcir exame de cápsula endoscópica

por VS — publicado 2013-10-23T17:25:00-03:00

A Juíza de Direito do 6º Juizado Especial Cível de Brasília condenou o Bradesco Saúde ao pagamento da quantia de R$ 3.800,00, referente ao ressarcimento do custo do exame de “cápsula endoscópica”, devido a negativa do plano em cobrir o procedimento.

A autora é segurada do plano de saúde Bradesco Saúde. O seguro contratado possui cobertura total que inclui: assistência médica, hospitalar, ambulatorial, serviços auxiliares de diagnósticos e terapia, acomodação diferenciada, hospitais de categoria diferenciada, consultas e exames, dentre outros. Em 27/06/13, após várias consultas com intuito de obter diagnóstico de sua doença gastrointestinal, seu médico solicitou o exame de “cápsula endoscópica”, fundamental para o preciso diagnóstico. A autora se dirigiu a uma clínica e solicitou que o exame fosse realizado, informando que era segurada pela Bradesco Saúde, mas para sua surpresa foi informada de que o plano não cobria aquele tipo de exame. Como não podia ficar sem realizar o exame, a autora foi obrigada a realizá-lo às suas custas, o que lhe gerou um ônus de R$ 3.800,00. Por outro lado, o Bradesco alegou que não realiza cobertura deste exame, pois não consta da tabela de exames do plano. Argumentou que o contrato contém  cláusula excludente e que a cobertura desse exame não consta das normas da Agência Nacional de Saúde.

A juíza decidiu que “a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, determina que sejam cobertos os exames reputados necessários a diagnóstico, conforme regra do art. 12, I, "b", que guarda consonância no contrato entabulado. Assim, a eleição do exame adequado ao diagnóstico, é do médico e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva, a teor do art. 39 da Lei n. 8.078/90, a injustificada prática da empresa apelante. Com efeito, a negativa de autorização não guarda amparo na lei ou no contrato havido entre as partes. Comprovado que a autora pagou o valor de R$ 3.800,00 pela realização do exame, conforme comprova a nota fiscal, é devido o ressarcimento”.

O Bradesco deverá promover o pagamento do valor da condenação no prazo máximo de 15 dias, contados do trânsito em julgado, sob pena de penhora e multa de 10% sobre o valor.

Processo: 2013.01.1.118330-7