Urgência e emergência: plano de saúde é condenado por negativa de cobertura em período de carência

por RS — publicado 2024-04-02T15:10:00-03:00

A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal manteve decisão que condenou a Qualicorp Administração e Serviços LTDA a indenizar paciente por negativa de cobertura de saúde, durante período de carência do contrato. A decisão fixou a quantia de R$ 23,078,24, por danos materiais, e de R$ 3 mil, por danos morais.

O autor relata que é participante do plano de saúde e que, no dia 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia em Recife/PE. Ao chegar em Brasília e passar por diversos exames, foi indicada cirurgia de urgência e tratamento complementar com radioterapia e quimioterapia, em razão de diagnóstico de neoplasia maligna. Apesar da urgência, o paciente afirma que o plano de saúde se negou a cobrir os gastos com o seu tratamento, o que fez com que ele tivesse que custear as despesas com o apoio de familiares e amigos.

No recurso, o plano de saúde argumenta que o período de carência previsto no contrato deve ser respeitado, uma vez que a urgência/emergência do procedimento cirúrgico não foi comprovada. Sustenta que não há dano moral a ser indenizado e que, caso seja mantido esse entendimento, solicita redução do valor indenizatório.

Na decisão, o colegiado destaca que a urgência foi comprovada não só pelos exames e laudos médicos, os quais informam o diagnóstico de neoplasia maligna de encéfalo, mas também pelo diagnóstico e pelos relatórios que confirmam a necessidade de tratamento com urgência. Assim, para a Turma Recursal “resta evidente a presença dos pressupostos de urgência e emergência”.

Nesse sentido, a Juíza relatora faz menção à Lei 9.656/98 que estabelece a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos de urgência e de emergência, “sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde”. Portanto, “dado que a recusa das rés foi injustificada e não respaldada pelo sistema legal, é imperativo que elas assumam integralmente os custos da parte autora[...]”, concluiu a magistrada.

A decisão foi unânime.

Acesse o PJe2 e confira o processo: 0711597-32.2023.8.07.0006