Atendimentos

As assistências médico-hospitalar, ambulatorial e odontológica serão prestadas de forma direta ou indireta. A assistência direta será prestada pela rede credenciada, mediante a celebração de contratos, ajustes com entidades ou serviços de profissionais especializados. A assistência indireta é realizada por processos de livre escolha do beneficiário, que posteriormente poderá ser reembolsado, de acordo com a regulamentação vigente.

Assistência Direta

Atendimento pela Rede Credenciada do Pró-Saúde

• O prestador escolhido pelo beneficiário solicitará a autorização ao Pró-Saúde por intermédio do sistema Benner/Conecta.

• Muitos procedimentos são autorizados automaticamente pelo sistema, como é o caso de consultas, de alguns exames e de tratamentos seriados (desde que obedecidos os limites previstos nas normas do Pró-Saúde).

• Em outros casos, a solicitação de autorização feita pelo prestador será analisada pela Perícia Médica do Programa (consulte a Tabela de Referência para verificar quais procedimentos demandam análise da Perícia).

• Embora as análises de pedidos de autorização sejam feitas, em média, em até 24h, o Pró-Saúde dispõe de prazo de até 5 dias úteis para decidir sobre os pedidos.

• O beneficiário poderá acompanhar pelo Portal Pró-Saúde se a AUTORIZAÇÃO PARA SEU O PROCEDIMENTO JÁ FOI SOLICITADA, bastando, nesse caso, clicar no menu lateral à esquerda, em Consultas > Autorizações Rede Credenciada. Se não aparecer nenhuma informação, provavelmente o prestador ainda não fez a solicitação ao Pró-Saúde.

• Para Cirurgias e Internações, consulte as orientações referentes a autorizações de procedimentos cirúrgicos e internações.

• A rede credenciada foi instruída a requerer as autorizações com antecedência razoável, e não no momento do atendimento, a fim de evitar transtornos ao beneficiário.

• Assim, ao agendar consultas ou exames, reitere essa orientação junto ao prestador e encaminhe, o quanto antes, o pedido médico, se houver, para que a autorização seja solicitada previamente ao atendimento.

• Operadora Nacional - Consulte as orientações referentes às autorizações da Central Nacional UNIMED - CNU.

• A Assistência Domiciliar (Home Care) é regulamentada pelo Ato Deliberativo n. 42, de 03/12/2021. Mais informações poderão ser obtidas por meio da página eletrônica Assistência Domiciliar.
• O beneficiário realiza o atendimento na rede prestadora, apresentando documento de identificação, e assina as guias. Não há pagamento direto do usuário ao prestador.
• O valor da coparticipação será descontado em folha de pagamento, em parcelas mensais, no percentual de até 10% da remuneração, provento ou pensão, descontados os valores indenizatórios, a partir do mês subsequente ao da apresentação da fatura dos serviços. (Art. 43, inciso I e Art. 45, parágrafo único do Regulamento Geral do Pró-Saúde).
• As faturas/contas médicas são entregues ao Pró-Saúde pela Rede Prestadora, em média, após 1 a 4 meses depois do atendimento.
• Após os procedimentos internos do Pró-Saúde (auditoria e outros), serão realizados os descontos em folha de pagamento do beneficiário, que podem ocorrer a partir de 60 dias após a Rede prestadora entregar as faturas.
• Assim, muitas despesas descontadas em folha de pagamento do magistrado ou servidor referem-se a procedimentos realizados já há alguns meses.

 Assistência Indireta

Atendimento mediante REEMBOLSO

• O beneficiário efetuará o pagamento integral das despesas ao prestador e apresentará os devidos comprovantes ao Pró-Saúde para fins de reembolso. (Arts. 16, 23, 24 e 43, inciso II, do Regulamento Geral do Pró-Saúde e Art. 22 do Ato Deliberativo 31/2000).
• Serão reembolsados os procedimentos que possuírem codificação na Tabela de Referência do Pró-Saúde (TAB-REF)  e atenderem às normas do Programa. O reembolso está condicionado à análise da perícia médica do Pró-Saúde.

• O beneficiário titular solicita a autorização do Pró-Saúde por meio do Portal Pró-Saúde para a realização do procedimento ou custeio da despesa.

• As consultas e os exames odontológicos não necessitam de autorização para serem reembolsados.

• Os manuais com as orientações necessárias para se requerer uma Autorização ou um Reembolso podem ser consultados no Portal Pró-Saúde (Menu lateral "Documentos > Manuais")
• Os tratamentos odontológicos, assistência Domiciliar e remoção são custeados pelo Pró-Saúde apenas na modalidade de reembolso. Assim, utilizam-se, respectivamente, a Tabela Própria Odontológica e a Tabela de Assistência Domiciliar. 
• Atualmente, tanto a autorização, quanto o reembolso, são solicitados por meio do Portal Pró-Saúde. O passo a passo pode ser consultado nos manuais disponíveis no Portal  Pró-Saúde, no menu "Download > Manuais".