Cirurgias e Internações

Cirurgias de Urgência ou Emergência

Como será realizada a autorização?

Nos casos de urgência ou emergência, os hospitais e clínicas contratados deverão realizar o atendimento de imediato, sem necessidade de autorização prévia pelo Pró-Saúde. Posteriormente, o prestador deverá solicitar a autorização pelo sistema próprio de autorizações.

Atenção!

As cirurgias de urgência ou emergência só devem ser realizadas se houver real necessidade, pois, a sujeição desnecessária a tais procedimentos restringe a atuação da auditoria médica do Pró-Saúde, principalmente em relação à cotação de OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), o que pode aumentar os custos da coparticipação do beneficiário.

Cirurgias Eletivas

Como autorizar o procedimento cirúrgico?

• O beneficiário deverá comparecer ao setor de internação do hospital ou clínica credenciada ao Pró-Saúde em que fará a cirurgia e apresentar o pedido médico, laudos e exames necessários, documento de identificação e, se possível, a carteira do Plano (disponível no Portal Web do Pró-Saúde em formato digital). Assim, o prestador poderá solicitar a autorização no sistema próprio de autorizações.
• Após a autorização dos procedimentos, o prestador fará a solicitação dos materiais especiais (OPMEs) necessários à realização da cirurgia, cujos valores serão auditados e autorizados.

Como saber se a autorização já foi solicitada?

• O beneficiário poderá acompanhar pelo Portal Pró-Saúde se a autorização para o seu procedimento já foi solicitada, bastando, nesse caso, clicar no menu lateral à esquerda, em Consultas > Autorizações Rede Credenciada.

Qual a importância da auditoria médica do Pró-Saúde?

• A atuação do Pró-Saúde fundamenta-se em protocolos clínicos e estudos técnicos-científicos, a fim de impedir a autorização de cirurgias desnecessárias e de procedimentos indevidos (inclusão de códigos inapropriados ou em duplicidade), inibindo o excesso da quantidade de OPMEs solicitadas, por exemplo, que poderão não ser utilizadas nas cirurgias.

Qual é o prazo para o Pró-Saúde autorizar os procedimentos da cirurgia?

• Após o recebimento da solicitação, a equipe de auditoria do Pró-Saúde tem o prazo de 5 (cinco) a 21 (vinte e um) dias úteis para manifestar-se.

Qual é o prazo para o Pró-Saúde autorizar as OPMEs?

• Após a autorização dos procedimentos cirúrgicos, o hospital solicitará autorização para as OPMEs, se for o caso. A equipe de auditoria do Pró-Saúde tem o prazo de 10 (dez) dias úteis para análise e manifestação.

O que fazer em caso de negativa de procedimento ou de OPMEs?

• Negativa de procedimento - o prestador poderá anexar relatório médico na autorização com as considerações necessárias para que o código negado seja autorizado. Depois da anexação, o prestador solicitará a reanálise do pedido de autorização.
• Negativa de OPME - o prestador poderá encaminhar recurso do médico assistente para o e-mail prosaude.cotacao@tjdft.jus.br.
• Em ambos os casos, o beneficiário não deverá ser envolvido na discussão sobre a negativa. O prestador é quem deverá se comunicar e apresentar recurso ao Programa.

O médico assistente/cirurgião pode exigir marca comercial de OPMEs?

• É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos, conforme determinação CFM N° 1.956/2010.
• Somente serão aprovadas pelo Pró-Saúde marcas comerciais que tenham registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), por atenderem às normas técnicas aplicáveis e estarem aptas a desempenhar sua função de forma segura e eficiente para os pacientes.