Tratamento de Alto Custo

última modificação: 17/12/2024 18h37

O tratamento de alto custo é aquele atendimento realizado em hospital ou clínica, considerados pelo Pró-Saúde como de alta complexidade.

Qualquer atendimento eletivo em hospital de alto custo exige autorização prévia do Pró-Saúde. Dessa forma, se o beneficiário optar por realizar tratamento em algum hospital de alto custo conveniado, a operadora nacional encaminhará solicitação ao Pró-Saúde, em que constará, inclusive, a previsão de orçamento para análise.

O tratamento de alto custo está disponível para todos os benefíciários, ressaltando-se que a coparticipação dessa modalidade será no percentual de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas auditadas e faturadas pelo Pró-Saúde.

Hospitais de Alto Custo

Hospitais de alto custo (como por exemplo, o Hospital Sírio Libanês de SP)

Todas as internações e todos os procedimentos cirúrgicos realizados em hospital de alto custo necessitam de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA do Pró-Saúde, sendo passíveis de uma negativa de reembolso por parte do Programa, dependendo da situação.

O benefício TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO é um auxílio conferido aos beneficiários, no que se refere aos gastos com compra de Passagens e Hospedagem, direcionado ao paciente e ao acompanhante, caso os recursos médicos e/ou hospitalares na localidade de origem forem insuficientes ou inexistentes.

A COBRANÇA do Custeio pelo usuário será realizada da seguinte forma:

Direta: a coparticipação do beneficiário titular é no percentual de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas faturadas e auditadas pelo Pró-Saúde.

Atenção! Com frequência, o corpo clínico (médico e outros profissionais da saúde) da rede de prestadores do Pró-Saúde não aceita firmar convênios. Nesses casos, os valores dos honorários dos profissionais de saúde, bem como as condições de pagamento, serão acordados diretamente entre as partes. O beneficiário realizará o pagamento integral e poderá solicitar o reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, conforme norma do Pró-Saúde.

Indireta: o beneficiário será reembolsado no percentual de 50%, com exceção dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde.

O reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, após auditoria do Pró-Saúde, será de 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo Programa (TAB-REF) ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.

A regra do parágrafo anterior será aplicada, ainda, independentemente do local de prestação do serviço, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do Programa, mas comprovadamente não disponibilizados pelo Pró-Saúde.

Autorização para Tratamento em Hospital de Alto Custo

Tanto a autorização quanto o reembolso para o tratamento de alto custo devem ser requeridos pelo Portal Pró-Saúde. Caso necessário, consulte o Manual de Solicitação de Autorização para Tratamento de Alto Custo no menu Documentos > Manuais, dentro do Portal Pró-Saúde.

Reembolso para Tratamento de Alto Custo

Na Assistência indireta, o beneficiário será reembolsado no percentual de 50%, à exceção dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde.

O reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, após auditoria do Pró-Saúde, permanece de 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas Tabelas de Referência Próprias do Pró-Saúde ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.