Tratamento de Alto Custo
O tratamento de alto custo é aquele atendimento realizado em hospital ou clínica, considerados pelo Pró-Saúde como de alta complexidade.
Qualquer atendimento eletivo em hospital de alto custo exige autorização prévia do Pró-Saúde. Dessa forma, se o beneficiário optar por realizar tratamento em algum hospital de alto custo conveniado, a operadora nacional encaminhará solicitação ao Pró-Saúde, em que constará, inclusive, a previsão de orçamento para análise.
O tratamento de alto custo está disponível para todos os benefíciários, ressaltando-se que a coparticipação dessa modalidade será no percentual de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas auditadas e faturadas pelo Pró-Saúde.
Hospitais de Alto Custo
- Hospitais de alto custo (como, por exemplo, o Hospital Sírio Libanês de SP - unidade Bela Vista)
Todas as internações e todos os procedimentos cirúrgicos realizados em hospital de alto custo necessitam de Autorização Prévia do Pró-Saúde, sendo passíveis de uma negativa de reembolso por parte do Programa, dependendo da situação.
O benefício Tratamento Fora de Domicílio é um auxílio conferido aos beneficiários, no que se refere aos gastos com compra de Passagens e Hospedagem, direcionado ao paciente e ao acompanhante, caso os recursos médicos e/ou hospitalares na localidade de origem forem insuficientes ou inexistentes.
A cobrança do Custeio pelo usuário será realizada da seguinte forma:
- Direta: a coparticipação do beneficiário titular é no percentual de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas faturadas e auditadas pelo Pró-Saúde.
Atenção! Com frequência, o corpo clínico (médico e outros profissionais da saúde) da rede de prestadores do Pró-Saúde não aceita firmar convênios. Nesses casos, os valores dos honorários dos profissionais de saúde, bem como as condições de pagamento, serão acordados diretamente entre as partes. O beneficiário realizará o pagamento integral e poderá solicitar o reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, conforme norma do Pró-Saúde (Leia abaixo).
Reembolso
Na Assistência indireta, o beneficiário será reembolsado no percentual de 50%, à exceção dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde.
Após auditoria do Pró-Saúde, o reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde permanece de 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas Tabelas de Referência Próprias do Pró-Saúde ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.
A regra do parágrafo anterior será aplicada, ainda, independentemente do local de prestação do serviço, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do Programa, mas comprovadamente não disponibilizados pelo Pró-Saúde.
O pedido deverá ser instruído com os seguintes documentos:
I - formulário próprio, disponível no sítio do Pró-Saúde;
II - pedido ou relatório médico autorizado, não exigido para consultas médicas;
III - nota fiscal original, sem emendas ou rasuras, emitida em nome do beneficiário titular ou do dependente atendido, com discriminação do procedimento e da despesa médico-hospitalar, com valor individual e total, no próprio documento ou em outro que o acompanhe; ou
IV - recibo original, sem emendas e rasuras, emitido em nome do beneficiário titular ou do dependente atendido, firmado pelo profissional responsável, com seu nome, número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF e no respectivo conselho profissional, legíveis, e acompanhado de relatório de despesa, se houver;
V - cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de tratamento cirúrgico.
Parágrafo único. O prazo para a solicitação do reembolso é de até 90 (noventa) dias contados da data de emissão do documento fiscal.
Tanto a autorização quanto o reembolso para o tratamento de alto custo devem ser requeridos pelo Portal Pró-Saúde. Caso necessário, consulte o Manual de Solicitação de Autorização para Tratamento de Alto Custo no menu Documentos > Manuais, dentro do Portal Pró-Saúde.