Como solicitar passagens e diárias para tratamento fora de Brasília

O servidor deverá preencher o formulário disponível na página do PRÓ-SAÚDE, ou no SERBEN, localizado no Bloco A, 4º andar, Ala B, anexando laudo médico contendo a cidade e o tipo de tratamento a ser realizado, se há necessidade de acompanhante, o meio de transporte aconselhável para o deslocamento até a cidade de tratamento e qual a duração prevista para o mesmo