Tratamento de Alto Custo

Normas do PRÓ-SAÚDE sobre o assunto

 

O que é

Tratamento de alto custo são os atendimentos realizados em hospitais e clínicas considerados de alta complexidade ou como medicina de excelência pelo Pró-Saúde (clique aqui).

 

A quem se destina 

I – beneficiários do Pró-Saúde;

II –magistrados, ativos e inativos, servidores, ativos e inativos, pensionistas e ocupantes de cargo em comissão, requisitados, cedidos ou em lotação provisóriano âmbito desta Corte, todos não inscritos no Pró-Saúde, nos termos previstos no Regulamento Geral do Programa (os valores do reembolso serão limitados à cota-parte proveniente de recursos da União)

 

Modalidades

O usuário pode realizar os tratamentos nas modalidades:

I- Direta: realizada na rede prestadora do Pró-Saúde.

  • Hospital Sírio Libanês de São Paulo
  • Hospitais conveniados da Unimed NNe (clique aqui)
  • Hospitais conveniados da Gama-Saúde (clique aqui)

II- Indireta: por solicitação de reembolso.

 

Do Custeio pelo usuário 

I- Direta: a coparticipação do beneficiário titular é no percentual de 50% (cinquenta por cento) do total das despesas faturadas e auditadas pelo Pró-Saúde.

Atenção! Com frequência, o corpo clínico (médico e outros profissionais da saúde) da rede de prestadores do Pró-Saúde não aceita firmar convênios. Nesses casos, os valores dos honorários dos profissionais de saúde, bem como as condições de pagamento, serão acordados diretamente entre as partes. O beneficiário realizará o pagamento integral e poderá solicitar o reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, conforme norma do Pró-Saúde (clique aqui).

II- Indireta: o beneficiário será reembolsado no percentual de 50%, com exceção dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde.

O reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, após auditoria do Pró-Saúde, será de 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo Programa (TAB-REF) ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.

A regra do parágrafo anterior será aplicada, ainda, independentemente do local de prestação do serviço, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do Programa, mas comprovadamente não disponibilizados pelo Pró-Saúde.

 

Orientações iniciais

  • Todos os procedimentos cirúrgicos e internações realizadas em hospital de alto custo necessitam de autorização prévia do Pró-Saúde, sendo passível de não reembolso pelo Programa.
  • Ao consultar o médico no Hospital Sírio Libanês de São Paulo, sugere-se que o beneficiário leve consigo todos os exames já realizados, para evitar que tenha que repeti-los.
  • Evite realizar exames em hospitais de alto custo, lembre-se que a coparticipação do beneficiário será de 50% (lembre-se que a coparticipação é de 20% para rede que não seja de Alto Custo).
  • Em regra, o corpo clínico (médicos) do Hospital Sírio de São Paulo e da UNIMED e Gama Saúde não aceita firmar convênio. Assim, para consultas e procedimentos médicos, os valores dos honorários dos profissionais de saúde, bem como as condições de pagamento, serão acordados diretamente entre as partes. O beneficiário realizará o pagamento integral e poderá solicitar o reembolso, conforme normas do Pró-Saúde.

 

Como solicitar autorização para o Tratamento em Hospital de Alto Custo

Para a realização de tratamento em hospital de alto custo, exceto pela operadora Gama Saúde, é necessário autorização prévia do Pró-Saúde, por meio de processo iniciado no SEI.

Antes de anexar seu pedido ou relatório médico no SEI, verifique se consta a Classificação Internacional de Doenças - CID.

 

HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS DE SÃO PAULO

 

UNIMED NNe

  • Com exceção dos tratamentos de alto custo, a operadora Unimed NNe realiza a sua auditoria médica para autorizar ou não os exames e procedimentos nas clínicas e hospitais conveniados.
  • Em caso de procedimentos nos hospitais de alto custo, o beneficiário deverá requerer autorização ao Pró-Saúde pelo Sistema Eletrônico de Informações – SEI. (Clique aqui no passo a passo).
  • O prazo para o Pró-Saúde autorizar o pedido é de até cinco dias úteis, mas, em geral, os pedidos são autorizados no prazo de 1 a 3 dias. Entretanto, a Unimed muitas vezes demora até 10 dias úteis, nos seus trâmites, para o beneficiário efetivamente poder realizar o procedimento.
  • A depender da complexidade do procedimento, os prazos para os trâmites de autorização podem ser prolongados.
  • O pedido de reembolso de qualquer valor pago pelo beneficiário ao hospital de alto custo conveniado da Unimed NNe, por exemplo, honorários médicos e outros, deverá ser realizado pelo SIPADWEB (Solicitação de Reembolso de Despesas Médicas, Hospitalares, Ambulatoriais e de Remoção) (Clique aqui no passo a passo).
  • A Unimed receberá taxas administrativas contratuais de 15% sobre as despesas faturadas, e esses valores serão contabilizados quando do cálculo da coparticipação do beneficiário.

  

Gama Saúde

A operadora Gama Saúde é quem autoriza os tratamentos de alto custo realizados nos seus hospitais conveniados. Saiba mais aqui.

  

Passagens e Diárias / Tratamento Fora de Domicílio

É um auxílio para beneficiário do Pró-Saúde, para a compra de passagens aéreas e ajuda de custo em diárias para paciente e acompanhante, se os recursos médicos e/ou hospitalares na localidade de origem forem insuficientes ou inexistentes. (Saiba mais aqui)