Assistência Médica e Hospitalar, Ambulatorial e de Remoção

última modificação: 2020-10-06T17:09:44-03:00

Normas do PRÓ-SAÚDE

arts. 16, 23, 24 e 45, do Regulamento Geral do Pró-Saúde;
arts. 22, 23 e 26 do Ato Deliberativo nº 31/2000;
Ato Deliberati vo nº 35/2006 - Utilização de Transporte para Remoção Terrestre/Aérea;
Ato Deliberativ o nº 37/2015 – Alto Custo.

A quem se destina

Destinada ao beneficiário que necessite de assistência médico-hospitalar e ambulatorial, na modalidade indireta [rede não credenciada], ou seja, o Pró-Saúde procederá o reembolso.

Tipos de Despesas Médicas, Hospitalares, Ambulatoriais e de Remoção:

I. Cirurgia e/ou Internação Médica

II. Consultas Médicas ou com Nutricionistas.

III. Exames Médicos

IV. Procedimentos Médicos

V. Internação Psiquiátrica

VI. Remoção em ambulância/UTI (terrestre/aérea)

VII. Honorários médicos (colocação) do Dispositivo Intrauterino DIU/SIU

Modalidades (Rede Credenciada ou Reembolso)

O usuário pode realizar os tratamentos nas modalidades:

- Direta: por meio da rede credenciada

- Indireta: por solicitação de reembolso.

Valores do Reembolso ao Beneficiário

A tabela adotada para o cálculo do reembolso é a T AB-REF.

I - Consultas: 70% [setenta por cento] do valor da TAB-REF.

II - Exames, Procedimentos, Cirurgias e Internações: 80% [oitenta por cento] dos valores da TAB-REF, com exceção das despesas realizadas em hospitais considerados pelo Pró-Saúde de “Alto Custo”.

III - Cirurgia Oftalmológica Refrativa: 40% [quarenta por cento] do valor da TAB-REF.

IV - Remoção: 50% [cinquenta por cento] do valor da nota fiscal apresentada.

V - Alto Custo: 50% [cinquenta por cento] do total das despesas auditadas pelo PRÓ-SAÚDE, com exceção os custos com os honorários médicos e de outros profissionais da saúde, que, após auditoria do PRÓ-SAÚDE, serão reembolsados em 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo PRÓ-SAÚDE ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.

ATENÇÃO! Para a análise do reembolso será considerado o valor do recibo/nota fiscal , caso seja menor que o da TAB-REF.

Documentos Necessários para solicitar o Reembolso

(clique aqui)

Como Solicitar o Reembolso pelo Portal Web do Pró-Saúde – Passo a Passo

I - Caso não tenha acesso ao Portal Web do Pró-Saúde (aposentados, pensionistas, cedidos, etc), fazer cadastro como usuário externo.

II - Acessar o Portal Web do Pró-Saúde.

III - Acessar o Menu "Reembolso > Solicitações de Reembolso" e anexar os documentos necessários em PDF.

IV - A Perícia Médica do Pró-Saúde codifica os procedimentos.

V - O SEREMB calculará o valor a ser reembolsado, tendo por referência a Tabela TAB-REF ou o documento fiscal, prevalecendo o menor valor.

V - A SUCON receberá a relação de crédito, somente uma vez ao mês, conforme determinação da Presidência desta Corte. O pagamento será efetuado na folha de pagamento (contracheque) do beneficiário titular.

Atenção! Mantenha seus dados bancários atualizados no RH.

Contato

Serviço de Concessão de Benefícios e Reembolso -SEREMB / PRÓ-SAÚDE

SGAN – Quadra 909 – Módulo D/E, Bloco D, 1º Andar, Sala A08 - Brasília - DF
E-mail: seremb@tjdft.jus.br