Assistência Médica e Hospitalar, Ambulatorial e de Remoção

Normas do PRÓ-SAÚDE

• arts. 16, 23, 24 e 45, do Regulamento Geral do Pró-Saúde; 
• arts. 22, 23 e 26 do Ato Deliberativo nº 31/2000;
• Ato Deliberativo nº 35/2006 - Utilização de Transporte para Remoção Terrestre/Aérea;
• Ato Deliberativo nº 37/2015 – Alto Custo.

 

A quem se destina

Destinada ao beneficiário que necessite de assistência médico-hospitalar e ambulatorial, na modalidade indireta [rede não credenciada], ou seja, o Pró-Saúde procederá o reembolso.

 

Tipos de Despesas Médicas, Hospitalares, Ambulatoriais e de Remoção: 

I.   Cirurgia e/ou Internação Médica

II.  Consultas Médicas ou com Nutricionistas.

III. Exames Médicos

IV.  Procedimentos Médicos

V.   Internação Psiquiátrica

VI. Remoção em ambulância/UTI (terrestre/aérea)

VII. Honorários médicos (colocação) do Dispositivo Intrauterino DIU/SIU

 

Modalidades (Rede Credenciada ou Reembolso)

O usuário pode realizar os tratamentos nas modalidades:

- Direta: por meio da rede credenciada

- Indireta: por solicitação de reembolso.

 

Valores do Reembolso ao Beneficiário

A tabela adotada para o cálculo do reembolso é a TAB-REF.

I - Consultas: 70% [setenta por cento] do valor da TAB-REF.

II - Exames, Procedimentos, Cirurgias e Internações: 80% [oitenta por cento] dos valores da TAB-REF, com exceção das despesas realizadas em hospitais considerados pelo Pró-Saúde de “Alto Custo”.

III - Cirurgia Oftalmológica Refrativa: 40% [quarenta por cento] do valor da TAB-REF.

IV - Remoção: 50% [cinquenta por cento] do valor da nota fiscal apresentada.

V - Alto Custo: 50% [cinquenta por cento] do total das despesas auditadas pelo PRÓ-SAÚDE, com exceção os custos com os honorários médicos e de outros profissionais da saúde, que, após auditoria do PRÓ-SAÚDE, serão reembolsados em 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo PRÓ-SAÚDE ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.

ATENÇÃO! Para a análise do reembolso será considerado o valor do recibo/nota fiscal , caso seja menor que o da TAB-REF. 

 

Documentos Necessários para solicitar o Reembolso

(clique aqui)

 

Como Solicitar o Reembolso pelo Portal Web do Pró-Saúde – Passo a Passo     

• Reembolso de consultas
• Reembolsos de exames, cirurgias e internações.

OBS1: Nos casos de reembolso de exames, cirurgias e internações, será necessário solicitar previamente autorização no menu "solicitações" > "diversas" do Portal Web,  como indicado no manual acima. Esse passo é indispensável para que a Perícia  Médica codifique os procedimentos, permitindo, assim, o cálculo do valor do reembolso pelo SEREMB. Não será necessário solicitar autorização no caso de reembolso de consultas.

OBS2: A base de cálculo do reembolso será o valor previsto na TAB-REF OU o indicado no documento fiscal, prevalecendo o menor valor.

OBS3: O pagamento será efetuado na folha de pagamento (contracheque) do beneficiário titular.

Atenção! Mantenha seus dados bancários atualizados no RH.

 

Contato

Serviço de Concessão de Benefícios e Reembolso -SEREMB / PRÓ-SAÚDE

SGAN – Quadra 909 – Módulo D/E, Bloco D, 1º Andar, Sala A08 - Brasília - DF
E-mail: seremb@tjdft.jus.br