Assistência Médica e Hospitalar, Ambulatorial e de Remoção
Normas do PRÓ-SAÚDE
- arts. 16, 23, 24 e 45, do Regulamento Geral do Pró-Saúde;
- arts. 22, 23 e 26 do Ato Deliberativo nº 31/2000;
- Ato Deliberativo nº 35/2006 - Utilização de Transporte para Remoção Terrestre/Aérea;
- Ato Deliberativo nº 37/2015 – Alto Custo.
A quem se destina
Destinada ao beneficiário que necessite de assistência médico-hospitalar e ambulatorial, na modalidade indireta (rede não credenciada), ou seja, o Pró-Saúde procederá o reembolso.
Tipos de Despesas Médicas, Hospitalares, Ambulatoriais e de Remoção:
I. Cirurgia e/ou Internação Médica;
II. Consultas Médicas ou com Nutricionistas;
III. Exames Médicos;
IV. Procedimentos Médicos;
V. Internação Psiquiátrica;
VI. Remoção em ambulância/UTI (terrestre/aérea);
VII. Honorários médicos (colocação) do Dispositivo Intrauterino DIU/SIU .
Modalidades (Rede Credenciada ou Reembolso)
O usuário pode realizar os tratamentos nas modalidades:
- Direta: por meio da rede credenciada.
- Indireta: por solicitação de reembolso.
Valores do Reembolso ao Beneficiário
A tabela adotada para o cálculo do reembolso é a Tabela de Referência - TAB-REF.
I - Consultas: 70% (setenta por cento) do valor da TAB-REF.
II - Exames, Procedimentos, Cirurgias e Internações: 80% (oitenta por cento) dos valores da TAB-REF, com exceção das despesas realizadas em hospitais considerados pelo Pró-Saúde de “Alto Custo”.
III - Cirurgia Oftalmológica Refrativa: 40% (quarenta por cento) do valor da TAB-REF.
IV - Remoção: 50% (cinquenta por cento) do valor da nota fiscal apresentada.
V - Alto Custo: 50% (cinquenta por cento) do total das despesas auditadas pelo PRÓ-SAÚDE, com exceção os custos com os honorários médicos e de outros profissionais da saúde, que, após auditoria do PRÓ-SAÚDE, serão reembolsados em 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo PRÓ-SAÚDE ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.
ATENÇÃO! Para a análise do reembolso, será considerado o valor do recibo/nota fiscal , caso seja menor que o da TAB-REF.
Documentos Necessários para solicitar o Reembolso
- Caso necessário, consulte a seguir os Documentos Necessários para Solicitar o Reembolso.
Como Solicitar o Reembolso pelo Portal Pró-Saúde – Passo a Passo
OBS1: Nos casos de reembolso de exames, cirurgias e internações, será necessário solicitar previamente autorização no menu "solicitações" > "diversas" do Portal Web, como indicado no manual acima. Esse passo é indispensável para que a Perícia Médica codifique os procedimentos, permitindo, assim, o cálculo do valor do reembolso pelo NUREMB. Não será necessário solicitar autorização no caso de reembolso de consultas.
OBS2: A base de cálculo do reembolso será o valor previsto na Tabela de Referência (TAB-REF) OU o indicado no documento fiscal, prevalecendo o menor valor.
OBS3: O pagamento será efetuado na folha de pagamento (contracheque) do beneficiário titular.
Atenção! Mantenha seus dados bancários atualizados no RH.
Contato
Núcleo de Concessão de Reembolso - NUREMB / PRÓ-SAÚDE
SGAN – Quadra 909 - Módulo D/E, Bloco D
Ed. Juiz de Direito Josué Ribeiro de Sousa
1º Andar, Sala A08 - Brasília - DF
E-mail: nuremb@tjdft.jus.br