Assistência Odontológica

Normas do PRÓ-SAÚDE sobre o assunto

 

A quem se destina 

  • beneficiários do PRÓ-SAÚDE;
  • magistrados, ativos e inativos, servidores, ativos e inativos, pensionistas e ocupantes de cargo em comissão, requisitados, cedidos ou em lotação provisória no âmbito desta Corte, todos não inscritos no PRÓ-SAÚDE, nos termos previstos no Regulamento Geral do Programa.

 

Modalidades

O usuário pode realizar os tratamentos nas modalidades:

I - Indireta: por solicitação de reembolso.

II - Direta: excepcionalmente, em cirurgias Bucomaxilofaciais, o beneficiário do Pró-Saúde poderá realizar exames laboratoriais e internações por meio da rede credenciada. Entretanto, ressalta-se que o custeio do Pró-Saúde com os honorários do odontólogo serão por meio de reembolso.

 

Do Custeio pelo usuário 

O usuário participará do custeio dos serviços odontológicos que lhe forem prestados, na modalidade indireta, na proporção de 50% dos valores da Tabela Odontológica do Pró-Saúde  ou do documento fiscal, considerando-se o menor valor.

Em caso de cirurgia bucomaxilofacial, o usuário arcará com 20% das despesas de internação e de anestesiologia, conforme tabelas adotadas pelo Programa ou do documento fiscal, considerando-se o menor valor, bem como de OPME, conforme cotação realizada pelo Pró-Saúde ou da nota fiscal apresentada para reembolso.

 

Exames solicitados por odontólogos

  • Se forem pertinentes à área odontológica, para o reembolso, apresentar a solicitação do odontólogo e nota fiscal originais.
  • Se forem em pertinentes à área médica, o Pró-Saúde os custeará pela assistência direta ou indireta. O pedido, se for odontológico, necessitará de autorização prévia pela perícia médica do Pró-Saúde (Fórum de Brasília, Bloco A, Sala 416).

 

Cirurgia Bucomaxilofacial

A cirurgia bucomaxilofacial poderá ser solicitada e realizada por odontólogos ou médicos. Em caso de ser realizada por odontólogos, o Pró-Saúde custeará o tratamento da seguinte forma:

  • Honorários do Odontólogo - serão custeados por meio de reembolso, caso o procedimento esteja na Tabela Odontológica do Pró-Saúde.
  • Honorários do Anestesista - serão custeadas pelo Pró-Saúde na modalidade direta (rede prestadora) ou indireta (reembolso) e terão como referência a TAB-REF.
  • Despesas Hospitalares - serão custeadas pelo Pró-Saúde na modalidade direta (rede prestadora) ou indireta (reembolso).

De posse da ficha odontológica e do relatório do odontólogo, o usuário passará pela perícia odontológica (marcar na SUDON ramal 6030).

Após, se autorizado o procedimento, o beneficiário do Pró-Saúde deverá requerer a emissão de Guias de Encaminhamento, no SERBEN (bloco A, sala 417), para despesas hospitalares.

A auditoria do Pró-Saúde terá o prazo de 5 (cinco) dias úteis para analisar o requerimento de OPMEs, bem como para cotá-los. 

Após a cirurgia, o beneficiário deverá passar pela perícia odontológica, caso requeira reembolso dos honorários do odontólogo.

Ressalta-se que os honorários do odontólogo deverão ser pagos pelo beneficiário do Pró-Saúde, para posterior reembolso pelo Pró-Saúde em 50% da Tabela Odontológica do Pró-Saúde. Caso seja solicitado reembolso para os honorários do anestesista, o reembolso será de 80% do valor da TAB-REF e deverá ser solicitado pelo Portal Web do Pró-Saúde, com os seguintes documentos: relatório do cirurgião, cópia do boletim anestésico e documento fiscal.

Atenção! Os honorários do odontólogo, se for o caso, deverão ser solicitados pelo Portal Web do Pró-Saúde (Menu "Solicitações > Diversas", com os seguintes documentos: ficha odontológica ou relatório detalhando o procedimento a ser realizado, com perícia inicial e final e documento fiscal.

 

Beneficiários com deficiência, com doença sistêmica crônica, congênita ou adquirida ou portador de cárie rampante

Os beneficiários com deficiência mental, síndrome de Down, paralisia física diversa, paralisia cerebral ou com doença sistêmica crônica, congênita ou adquirida (cardiopatia, diabetes, epilepsia, hemofilia, reumatismo crônico, etc) ou portador de cárie rampante (menor de 3 anos de idade) podem solicitar reembolso e deverão apresentar à Subsecretaria de Serviços Odontológicos – SUDON/SESA: 

  1. ficha fornecida pela SEAB, preenchida pelo profissional responsável;
  2. laudo firmado por especialista, contendo diagnóstico da deficiência apresentada pelo beneficiário;
  3. especificação do local onde será realizado o tratamento, se clínica ou centro cirúrgico;
  4. planejamento clínico das fases pré-operatória, operatória e pós-operatória, caso o tratamento ocorra em centro cirúrgico;
  5. composição da equipe odontológica responsável pelo atendimento;
  6. previsão do tempo de tratamento.

 

Documentos Necessários para Solicitar o Reembolso Odontológico

(Clique Aqui)

 

Como Solicitar o Reembolso

Portal Web do Pró-Saúde – Passo a Passo

Atenção! Consultas e Raio X odontológicos não necessitam de perícia e podem ser solicitados diretamente pelo Portal Web do Pró-Saúde (Menu "Reembolso > Solicitações de  Reembolso").

Para habilitar-se ao tratamento odontológico, o usuário deverá: 

  • Apresentar ao profissional a Ficha Odontológica (imprimir em frente e verso) fornecida pela SEAB, para indicação do tratamento;
  • De posse da Ficha Odontológica, devidamente preenchida pelo profissional responsável pelo tratamento, acessar o Portal Web do Pró-Saúde (Menu "Solicitações > Diversas" - Tipo de Serviço = "Solicitações de Autorizações" e Classificação = "Assistência Odontológica - Perícia Inicial")  e, em seguida, agendar a perícia inicial na SUDON - ramal 6030.
  • Concluído o tratamento, realizar-se-á a perícia final. Deve ser feita a solicitação para autorização de Perícia Final pelo Portal Web do Pró-Saúde (Menu "Solicitações > Diversas" - Tipo de Serviço = "Solicitações de Autorizações" e Classificação = "Assistência Odontológica - Perícia Final").
  • Após concluída a Perícia Final, o beneficiário poderá solicitar o reembolso de Assistência Odontológica pelo Portal Web do Pró-Saúde - Menu "Reembolso > Solicitações de Reembolso" - Tipo de Reembolso = Assistência Odontológica (Tratamento).
  • Anexar os documentos necessários em PDF.
  • O SEREMB calculará o valor a ser reembolsado, tendo por referência a Tabela Odontológica do Pró-Saúde. Vale lembrar que o usuário custeará 50% do tratamento, com exceção de despesas hospitalares, de anestesista e de OPME, em cirurgias bucomaxilofaciais.
  • A SUCON receberá a relação de crédito, somente uma vez ao mês, conforme determinação da Presidência desta Corte. O pagamento será efetuado na Folha de Pagamento (contracheque) do beneficiário titular.

Atenção! Mantenha seus dados bancários atualizados no RH.

Dúvidas Frequentes

 

O Pró-Saúde reembolsa Implante dentário?

Não reembolsa.

O código "5670 Reimplante de dente por elemento" presente na Tabela Odontológica do Pró-Saúde, refere-se ao reimplante de dente quando o dente “sai”, por inteiro, durante uma queda e o dentista o coloca de volta no lugar. Procedimento muito utilizado em avulsão de dentes de crianças.

 

O Pró- Saúde reembolsa tratamento ortodôntico?

Não reembolsa.

O Pró-Saúde reembolsa os itens da documentação inicial solicitada pelo ortodontista, como RX, modelos ortodônticos, fotos e telerradiografias, presentes na Tabela Odontológica do Pró-Saúde.

 

Quais profissionais realizam a cirurgia ortognática?

Pode ser o odontólogo ou o médico.

 

De qual forma o Pró-Saúde custeia a cirurgia ortognática, caso seja realizada por odontólogo?

  • Honorários do Odontólogo - serão custeados por meio de reembolso, caso o procedimento esteja na Tabela Odontológica do Pró-Saúde.
  • Honorários do Anestesista - serão custeadas pelo Pró-Saúde na modalidade direta (rede prestadora) ou indireta (reembolso) e terão como referência a TAB-REF.
  • Despesas Hospitalares - serão custeadas pelo Pró-Saúde na modalidade direta (rede prestadora) ou indireta (reembolso).

Atenção! É imprescindível que o beneficiário, de posse do relatório do odontólogo, que detalha a cirurgia a ser realizada, com os códigos da Tabela Odontológica do Pró-Saúde, se for o caso, passe pela perícia inicial e, após a cirurgia, pela perícia final (marcar na SUDON ramal 6030).

 

De qual forma o Pró-Saúde custeia a cirurgia ortognática, caso seja realizada por médico?

Todo o tratamento (honorários médicos e hospitalares) poderá ser custeado pelo Pró-Saúde por meio da modalidade direta (rede prestadora) ou indireta (reembolso).

Caso o tratamento seja realizado por meio da rede prestadora, o médico deverá inserir os códigos, de acordo com o contrato com o Pró-Saúde (clique aqui).

Se o beneficiário for solicitar reembolso, o médico deverá inserir os códigos da TAB-REF.

Atenção! É imprescindível que o beneficiário, de posse do relatório do médico, que detalha a cirurgia a ser realizada, bem como os códigos, passe pela perícia inicial e, após a cirurgia, pela perícia final (marcar na SUDON ramal 6030).

 

Contato

Serviço de Concessão de Benefícios e Reembolso -SEREMB / PRÓ-SAÚDE

Fórum de Brasília, Bloco A, Sala 421.
Telefones:(61) 3103-7970 e 3103-7657
e-mail: prosaude@tjdft.jus.br