Custeio e Despesas

Quais os percentuais da contribuição beneficiária ao Pró-Saúde?

Os percentuais da contribuição beneficiária incidem sobre a remuneração do beneficiário titular, deduzidos o imposto de renda retido na fonte, a contribuição previdenciária, a pensão alimentícia judicial  e as indenizações. Essa contribuição será descontada no contracheque,  nos percentuais discriminados a seguir, conforme as seguintes rubricas x descrição da rubrica:

a)46000 -> PRÓ-SAÚDE TITULAR - 2,48% (dois vírgula quarenta e oito por cento):

I - titular

b) 46001 -> PRÓ-SAÚDE BENEFICIÁRIO TIPO 1 - 1,13% (um vírgula treze por cento):

I- os filhos solteiros até 21 (vinte e um) anos, ou, se estudantes, até 24 (vinte e quatro) anos; e se inválidos, de qualquer idade;

II- o menor legalmente sob guarda e responsabilidade ou tutela do titular.

c) 46002 -> PRÓ-SAÚDE BENEFICIÁRIO TIPO 2- 2,48% (dois vírgula quarenta e oito por cento):

I - o cônjuge ou companheiro(a), inclusive de união homoafetiva estável;

II - o ex-cônjuge do titular, separado judicialmente, com percepção de pensão alimentícia;

III - os enteados solteiros até 21 (vinte e um) anos ou, se estudantes, até 24(vinte e quatro) anos; e se inválidos, de qualquer idade.

d) 46003 -> PRÓ-SAÚDE BENEFICIÁRIO TIPO 3 - 4,50% (quatro e cinquenta por cento)

I - os pais;

II - os irmãos inválidos que não possam prover o próprio sustento ou vir a fazê-lo por meio de trabalho remunerado, devido a patologia ou síndrome de que sejam portadores, congênitas ou adquiridas antes de completarem 18 anos de idade, comprovadas por laudo médico pericial, homologado pela Secretaria de Saúde do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, e que sejam comprovadamente dependentes do beneficiário titular;

III - o curatelado, desde que resida com o titular, que não possa prover o próprio sustento, que comprove ser dependente fiscal do titular, pelo qual o servidor comprove ser legalmente responsável.

 

Como será descontado, em folha de pagamento do beneficiário, o valor da coparticipação se forem realizados procedimentos na rede prestadora do Pró-Saúde?

O valor da coparticipação será descontado em folha de pagamento, em parcelas mensais, no limite de até 10% (dez por cento) da remuneração, provento ou pensão, a partir do mês subsequente ao da apresentação da fatura dos serviços.

O desconto de custeio de despesas médicas incidirá, mensalmente, em folha de pagamento, ou nos meses subsequentes, até o término do valor do resíduo das despesas médicas, portanto, o beneficiário deve acompanhar os lançamentos mensais em sua folha, pelo link http://www.tjdft.jus.br/pro-saude/despesas-medicas-e-odontologicas.

O valor, no limite de até 10% é sobre o valor bruto da remuneração, excluindo-se auxílios e indenizações.

 

Qual o percentual da participação para cada serviço, a ser descontado em folha de pagamento do beneficiário quando o beneficiário for atendido na rede prestadora?

O beneficiário titular participará do custo dos serviços que lhe forem prestados nas seguintes proporções, tendo como referência a(s) tabelas contratadas:

Consultas

30%

Demais serviços de assistência ambulatorial e exames diagnósticos

20%

Consultas e sessões relativas aos tratamentos seriados

20%

Internação clínica ou cirúrgica

20%

Órteses, próteses e materiais especiais cirúrgicos (OPMEC)

20%

Assistência domiciliar

20%

Cirurgia oftalmológica refrativa

40%

Procedimentos constantes na Tabela Própria do Pró-Saúde

20% a 50%

Atendimentos de alto custo

50%

 

A Coparticipação do titular é informada no contracheque como "Pró-Saúde Pessoa Jurídica".

 

Como consultar as minhas despesas médicas, bem como as de meus dependentes, com a rede prestadora, descontadas em folha de pagamento?

Acessar Consulta Despesa e Reembolso no menu lateral.

 

Ao consultar as minhas despesas médicas, bem como as de meus dependentes, com a rede prestadora, aparece, por exemplo “AMHP-DF - Associação dos Médicos de Hospitais Privados do Distrito Federal“. Como fazer para saber qual foi o procedimento realizado?

O sistema informatizado do TJDFT não permite detalhar os procedimentos realizados de forma automática, apenas o nome da clínica/hospital onde realizou-se o procedimento. Se for imprescindível ao beneficiário saber qual o(s) procedimento(s) realizado(s), deverá abrir um processo no SEI (Solicitação de Declaração e Informação) e solicitar a informação.

Ressalta-se que a Associação dos Médicos de Hospitais Privados do Distrito Federal – AMHPDF é uma associação com muitos médicos, e uma grande parte dos atendimentos médicos pelo Pró-Saúde, inclusive procedimentos, são faturados pela AMHPDF, que é uma prestadora do Pró-Saúde.

Esta Corte está em processo de aquisição de solução em TI, o que proporcionará maior celeridade às consultas dos beneficiários.

 

Como será calculado o valor do reembolso?

O cálculo será feito com base nos valores constantes das TAB-REF, ou do menor valor registrado em nota fiscal.

Exemplo: se na tabela o valor da consulta for de R$ 110,00, mas o usuário pagou R$ 80,00, será reembolsado em 70% (sua participação é de 30%) do valor de R$ 80,00.

Os valores a serem reembolsados serão creditados na conta funcional do Beneficiário Titular.

 

Serei reembolsado sobre qual percentual sobre a TAB-REF, após apresentar os documentos fiscais que comprovem que realizei tratamentos passíveis de autorização pelo Pró-Saúde?

Porcentagens a serem reembolsadas ao beneficiário sobre o valor da TAB-REF ou da nota fiscal, se o valor for menor:

 

Consultas

70%

Demais serviços de assistência ambulatorial e exames diagnósticos

80%

Consultas e sessões relativas aos tratamentos seriados

80%

Internação clínica ou cirúrgica

80%

Órteses, próteses e materiais especiais cirúrgicos (OPMEC)

80%

Assistência domiciliar

80%

Cirurgia oftalmológica refrativa

60%

Assistência odontológica

50%

Transporte para a Remoção (Ato Deliberativo 35/2006)

50%

Procedimentos constantes na Tabela Própria do PRÓ-SAÚDE

20% a 50%

Atendimentos de alto custo e nos exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, comprovadamente não disponibilizadas pelo Pró-Saúde

Verificar a exceção para os honorários médicos e de outros profissionais da saúde*

50%

 

*Atenção! O reembolso dos honorários médicos e de outros profissionais da saúde, no tratamento de alto custo, após auditoria do Pró-Saúde, é de 250% (duzentos e cinquenta por cento) dos valores estabelecidos nas tabelas de referência adotadas pelo Programa (TAB-REF) ou em 80% (oitenta por cento) do montante da nota fiscal ou do recibo médico, prevalecendo o menor valor.

A regra do parágrafo anterior será aplicada, ainda, independentemente do local de prestação do serviço, ao reembolso de exames, procedimentos e honorários médicos de especialidades médicas, passíveis de autorização, previstos nas tabelas de referência do Programa, mas comprovadamente não disponibilizados pelo Pró-Saúde.

 

Como consultar os reembolsos que o Pró-Saúde realizou para mim?

Acessar Consulta Despesa e Reembolso no menu lateral.

 

Como consultar o extrato de despesas para IRRF, bem como as de meus dependentes?

Detalhamento IR em folha: Acessar o link DETALHAMENTO IR EM FOLHA.

Detalhamento IR fora de folha (cedidos, requisitados e outros que não recebam a remuneração pelo TJDFT):  Consultar DETALHAMENTO IR FORA DE FOLHA